Vereinbarung gemäß §2 GOZ
(Leistung auf Verlangen)
zwischen Dr . Hanko Dewitz
und
Für die in Aussicht genommene ärztliche Behandlung des Patienten
wird nach eingehender Erörterung der Behandlungsmaßnahmen,
auf persönlichen Wunsch des Patienten nachfolgende Vereinbarung getroffen.
Eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen
ist möglicherweise nicht gewährleistet
Eine Ausfertigung dieser Vereinbarung hat der Patient erhalten.
vereinbarte Leistungen:
Anzahl
Leistungstext
Inhalationssedierung zur Anxiolyse
mit einem N2O/ O2 Gemisch während
einer zahnärztlichen Behandlung
1
Betrag
70,00 €
70,00 €
Gesamtbetrag
Wittenförden d.
Unterschrift Arzt
Unterschrift
Zahlungspflichtiger

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