Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Kantonsarztamt Rathausgasse 1 3001 Bern Telefon 031 633 79 34/58 Telefax 031 633 78 60 Betäubungsmittelgestützte Behandlung (Substitutionsbehandlung)  Antrag auf Erneuerung der Bewilligung  Schlussmeldung Patientin / Patient (bereits erfasst) Name .................................................................................................. Geschlecht  weiblich  männlich Vorname .................................................................................................. Nationalität  CH  Heimatort .................................................................................................. Zivilstand  ledig  verheiratet Adresse ..................................................................................................  getrennt  geschieden ..................................................................................................  verwitwet  unbekannt ...................................................... Geburtsdatum __ __ / __ __ / __ __ __ __ Antrag stellende Ärztin / Antrag stellender Arzt Name ……………………………………………………………………………… ....... Vorname ……………………………………………………………………………. Strasse ..................................................................................................... ………. PLZ/Ort: ………………………………………………………….. Aktueller illegaler Drogenkonsum täglich Methadon (illegal)  Benzodiazepine  Heroin  Amphetamin / Ecstasy  Andere: ……………………………………………..  2-6x/Woche....... 1x/Woche oder weniger      Beendigung der Behandlung am __ __ / __ __ / __ __ __ __ Grund  Planmässig  Abbruch durch Ärztin/Arzt  Tod  Abbruch durch Patientin/Patient      Weiterführung der Behandlung für max. 12 Monate ab __ __ / __ __ / __ __ __ __ Abgabeart: Gemäss Verordnung der Ärztin bzw. des Arztes, mindestens einmal wöchentlich Sichtkonsum erforderlich. Beantragte Substitutionsbehandlung a) Substitutionsmedikament  Methadon  Buprenorphin  Benzodiazepine .......................................... ………………………………………..  Andere ......................................................................................... b) Abgabe der Substitutionsmedikamente durch  Arztpraxis/Klinik c)  Apotheke  Abgabezentrum Abgabeort Name ....................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. Adresse ....................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. d) Verabreichung durch Dritte Name ............................................................................................... …………………………………………………………………………………………….. Adresse ............................................................................................... …………………………………………………………………………………………….. Begründung für die betäubungsmittelgestützte (Substitutions-) Behandlung aus ärztlicher Sicht Unterschriften Patientin/Patient Ärztin/Arzt ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….. Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift Bewilligung durch das Kantonsarztamt Die Substitutionsbehandlung opiatabhängiger Personen ist gemäss Richtlinie vom 16. April 2013 für die Bewilligung von Substitutionsbehandlungen des Kantonsarztamts des Kantons Bern und Einführungsverordnung vom 20. Juni 2012 zur eidgenössischen Betäubungsmittelgesetzgebung durchzuführen. Gültigkeitsdauer max. 1 Jahr SGB_Erneuerungsantrag_Schlussmeldung_ 20130528_de.docx