Meldung einer Entlassung aus einem Krankenhaus bei Erkrankung an Tuberkulose ( § 9, Abs.1, Nr.12 IfSG) Absender der Meldung: Per Telefax an das Gesundheitsamt Telefax 0611 / 31 39 16 Darmstadt-Dieburg 06151/31 91 34 Erbach 06062/70 39 0 Groß-Gerau 06152/98 93 49 Heppenheim 06252/ 158 83 Kreis Offenbach 06074/81 80 19 20 Stadt Offenbach 069/80 65 21 29 ....................................................................................................... (Arztpraxis / Krankenhaus - Station) ................................................................................................... Meldende (r) Telefonnummer Datum: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Monat Jahr Patient/-in: Name: .................................................Vorname: ........................... Männlich Weiblich Geburtsdatum: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Monat Jahr Aufnahme in dem Krankenhaus Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat Reguläre Entlassung aus dem Krankenhaus am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Weiterbehandlung vorgesehen bei Dr. ............................................................................. Verlegung in ein anderes Krankenhaus am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tod an Tuberkulose welches: ......................................................................... am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tod an anderer Erkrankung (............................................................) am : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Bisherige medikamentösen Behandlung mit [ ] Isoniazid (INH) von Kommentar : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] Rifampicin (RMP) von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] Pyrazinamid (PZA) von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis :|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] Ethambutol (EMB) von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] .............................. von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis :|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] .............................. von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] .............................. von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... [ ] .............................. von : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| bis : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| .......................................................... Erfolgte die Einnahme der Antituberkulotika unter Aufsicht ? [ ] ja [ ] nein [ ] ..................................................... Wie beurteilen Sie die Fähigkeit des Patienten / der Patientin, die weitere Behandlung eigenverantwortlich durchzuführen ? [ ] [ ] [ ] Der Patient / die Patientin ist gut motiviert und zur eigenverantwortlichen Einnahme ohne weitere Hilfe in der Lage. Der Patient / die Patientin bedarf weiterer Beratung und Betreuung, um seine / ihre Compliance zu fördern. Der Patient / die Patientin ist nach den bisherigen Beobachtungen nicht zur eigenverantwortlichen Einnahme in der Lage. [ ] .............................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... [ ] unbekannt