Vor- und Nachname (2)____________________________________________________________________________ Wohnhaft in______________________________________________________________________________________ GESUNDHEITSBEZIRK BOZEN COMPRENSORIO SANITARIO DI BOLZANO Territorium Territorio Dienst für Rechtsmedizin Servizio di medicina legale Arbeitssituation_______________________________________________________________________________ Anzahl der wöchentlich geleisteten Stunden und Arbeitszeiten___________________________________________ Derzeit durchgeführte Betreuung und zeitlicher Aufwand_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Eventuelle Schwierigkeiten betreffend geleisteter Fürsorge_____________________________________________ 14.Leisten andere Dienste/Personen Betreuung? Bei jeder Leistung sind die Wochenstunden anzugeben! Hauspflegedienst______________________________________________________________________________ Spezialisierter Hauskrankenpflegedienst____________________________________________________________ Familienhilfe__________________________________________________________________________________ Haushaltshilfe________________________________________________________________________________ Tagesstätte___________________________________________________________________________________ Anderes_____________________________________________________________________________________ 15.Betreuen weitere Familienangehörige den Patienten/die Patientin? Wenn ja, bitte die Namen dieser Familienangehörigen angeben und kurz deren Betreuungstätigkeit beschreiben. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Unterschrift Patient/Patientin_________________________________________ Vor- und Nachname, Adresse und Verwandschaftsgrad der Person, die den Fragebogen ausgefüllt hat _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Datum____________________ Persönliche Daten des Patienten/der Patientin, der/die um die Bewertung ersucht Minderjähriger/Minderjährige Unterschrift des/der Erklärenden _____________________________________ Erwachsener/Erwachsene Familienname_________________________________________ Name__________________________________________ geboren in___________________________________________ am____________________________________________ wohnhaft in__________________________________________ Straße_____________________________ Nr._________ Telefon______________________________________________ Mobiltelefon_____________________________________ 1. Ist der Patient Zivilinvalide bzw. die Patientin Zivilinvalidin? Ja, zu______________% mit Begleitzulage Nein 2. Ist der Patient Arbeits- oder Dienstinvalide bzw. die Patientin Arbeits- oder Dienstinvalidin? Arbeitsinvalidität: Ja, zu__________ % Nein Dienstinvalidität: Ja, zu_________ %Nein 3. Erhält der Patient/die Patientin ein Pflegegeld? Ja und zwar die JaNein Datum____________________ Persönliche Angaben für die Bewertung der Behinderung (Gesetz Nr. 104/92) Nein, weil: Pflegestufe 1 Gesuch noch nie gestellt Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Gesuch gestellt, wartet auf Einstufung Pflegestufe 4 Antrag abgelehnt 4. Der Patient/die Patientin lebt: allein innerhalb der Herkunftsfamilie mit dem Ehegatten/der Ehegattin mit anderen Familienangehörigen mit einer Pflegekraft/Familienhilfe vorübergehend in einer sozialen oder sanitären Einrichtung dauerhaft in einer sozialen oder sanitären Einrichtung Gibt es Mitbewohner/Mitbewohnerinnen, welche bedeutende soziale/gesundheitliche Problematiken aufweisen? Anmerkungen____________________________________________________________________________________ 5. Aktuelle Wohnsituation Stabile und angemessene Wohnsituation Architektonische Barrieren (z. B. kein Aufzug, vorhandene Stufen, usw.) Anmerkungen der Ärztekommission in der Sitzung vom______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Datum____________________ Unterschrift Sozialassistent/Sozialassistentin ____________________________ Anmerkungen____________________________________________________________________________________ 6. Berufliche Situation Welchen Beruf übt der Patient/die Patientin aus?_____________________________________________________ Arbeitet mit zeitlich begrenztem Vertrag Arbeitet mit zeitlich unbegrenztem Vertrag__________________________________________________________ Anstellung durch gezielte Arbeitsvermittlung seit_____________________________________________________ Arbeitslos seit________________________________________________________________________________ In Pension seit________________________________________________________________________________ ......................................................................................................... Dienst für Rechtsmedizin Amba Alagistraße 33 | 39100 Bozen Tel. 0471 9092 80/82/85/97 | Fax 0471 909 281 http://www.sabes.it | [email protected] Firmenbezeichnung: Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen St.-Nr./MwSt.-Nr. 00773750211 .......................................................................................................... Servizio di medicina legale via Amba Alagi, 33 | 39100 Bolzano tel. 0471 9092 80/82/85/97 | fax 0471 909 281 http://www.asdaa.it | [email protected] Ragione soc.: Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano Cod. fisc./P. IVA 00773750211 Gesamte Arbeitsstunden pro Woche_______________________________________________________________ Arbeitszeit angeben____________________________________________________________________________ Abwesenheit aufgrund von Krankheit (innerhalb der letzten 6 Monate)____________________________________ Anmerkungen____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 12.Wo benötigt der Patient/die Patientin Hilfestellungen im alltäglichen Leben Einkäufe tätigen benötigt immer Hilfe Hat das Kind einen Stützlehrer/in? Nein Ja und zwar für_____________ Wochenstunden Gibt es andere betreuende Fachkräfte? Nein Ja und zwar für_____________ Wochenstunden Anmerkungen____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 8. Wie oft werden (pro Monat) ärztliche Kontrollvisiten, Therapien, Behandlungen durchgeführt? Dialyse______________________________________________________________________________________ Psychologische/psychiatrische Gespräche___________________________________________________________ Physiotherapie________________________________________________________________________________ Blutentnahmen_______________________________________________________________________________ Logopädie____________________________________________________________________________________ Chemotherapie________________________________________________________________________________ Ergotherapie_________________________________________________________________________________ Radiotherapie_________________________________________________________________________________ Fachärztliche Visiten___________________________________________________________________________ Andere Therapien______________________________________________________________________________ Anmerkungen____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 9. Welche Medikamente (aktuelle Therapie anführen oder beilegen) nimmt der Patient/die Patientin? benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe benötigt gelegentlich Hilfe benötigt keine Hilfe Zubereitung der Mahlzeiten benötigt immer Hilfe Essen und Trinken benötigt immer Hilfe 7. Kindergarten/Schule (sofern besucht) benötigt gelegentlich Hilfe Duschen, Baden, allgemeine Hygiene benötigt immer Hilfe Benutzung der Toilette benötigt immer Hilfe Fortbewegung im Haus benötigt immer Hilfe Fortbewegung außer Haus benötigt immer Hilfe Treppen steigen benötigt immer Hilfe Begleitung ins Krankenhaus, zu Ämtern benötigt immer Hilfe Aufstehen, Zubettgehen benötigt immer Hilfe Ankleiden/Auskleiden benötigt immer Hilfe Herrichten und Einnahme der Medikamente benötigt immer Hilfe Ist der Patient/die Patientin inkontinent? JaNein Hat der Patient/die Patientin einen Katheter? JaNein _______________________________________________________________________________________________ Wird Hilfe bei der Handhabung des Katheters benötigt? _______________________________________________________________________________________________ JaNein _______________________________________________________________________________________________ 10.Benötigt der Patient/die Patientin medizinisch-technische Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl, Krankenhausbett, Gehilfe, usw.)? Welche?_________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 11.Welche Einschränkungen und Schwierigkeiten hat der Patient/die Patientin aufgrund der Krankheit (im alltäglichen Leben, bei der Arbeit, im Kindergarten, in der Schule, in der Freizeit, usw.)? Hat der Patient/die Patientin einen künstlichen Darmausgang? JaNein Wird Hilfe bei der Handhabung des Darmausganges benötigt? JaNein Anderes_________________________________________________________________________________________ 13.Informationen über Verwandte/Verschwägerte, welche die Betreuung erbringen Vor- und Nachname (1)____________________________________________________________________________ Wohnhaft in______________________________________________________________________________________ Arbeitssituation_______________________________________________________________________________ Bitte kurz beschreiben_____________________________________________________________________________ Anzahl der wöchentlich geleisteten Stunden und Arbeitszeiten___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ derzeit durchgeführte Betreuung und zeitlicher Aufwand_______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Eventuelle Schwierigkeiten betreffend geleisteter Fürsorge_____________________________________________
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