Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Falls Sie regelmäßig Medikamente einnehmen, möchten wir Sie bitten diese nachfolgend aufzuführen, und die vollständige Liste zum Termin mitzubringen. Medikament für/gegen ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………… Datum …………………………………… …………………………………… Unterschrift
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