Krankenkasse bzw. Kostenträger Arztstempel der verantwortlichen ärztlichen Person Name, Vorname und Adresse der Versicherten geb. am WM–8019–DE–001 Kassen–Nr. Versicherten–Nr. Betriebsstätten–Nr. Status Arzt–Nr. Bitte Barcode einkleben oder eintragen Datum Für interne Zwecke LCD/LCB Das Original zusammen mit der Blutprobe in der Rücksendebox senden. Datum der Blutentnahme (TT/MM/JJJJ) Informationen zur Schwangerschaft Schwangerschaftswoche: + Nachlieferung (neue Blutprobe) Patientin erhält niedermolekulares Heparin (NMH) p.m. (mind. SSW 9 + 0, max. SSW 32 + 1) Einlingsschwangerschaft Monochorial: Zwillingsschwangerschaft Ja Nein Körpergröße: cm Gewicht vor der Schwangerschaft: kg Vom Arzt auszufüllen Anlass der genetischen Untersuchung 35 Jahre oder älter bei Geburt des Kindes Frühere Schwangerschaft mit einer fetalen Aneuploidie Ultraschall-Auffälligkeiten des Fetus Erblich bedingtes Risiko für eine fetale Aneuploidie Erhöhtes Risiko einer Aneuploidie basierend auf Screeningmethoden zur pränatalen Risikobestimmung Andere medizinische Gründe/weitere Informationen zur Schwangerschaft (z.B. vanishing twin) Ergebnismitteilung Deutsch Anforderung nach GenDG Ort, Datum Ich bestätige, dass oben genannte Patientin gemäß GenDG humangenetisch beraten und aufgeklärt wurde. Die schriftliche Einwilligung der Patientin zur gewählten genetischen Untersuchung (PraenaTest ® Testoption 2 oder 3) liegt vor. Ich bestätige hiermit den Auftrag zur genetischen Analyse unter Verwendung des PraenaTest ® durch das Labor Dr. Wisplinghoff gemäß § 7 GenDG. Die Blutprobe stammt von der auf diesem Formular genannten Patientin, sofern Barcode-Nummer auf Blutröhrchen und Formular übereinstimmen oder die Patientin eindeutig über den Namen und das Geburtsdatum auf Röhrchen und Formular identifizierbar ist. Hinweis: Falls aus beiden Blutproben jeweils weniger als 3 ml Plasma gewonnen werden kann, wird das Plasma aus beiden Blutproben vereinigt, um eine PraenaTest ® -Analyse durchführen zu können. Falls diese Gesamtmenge nicht ausreicht, wird eine neue Blutprobe angefordert. * Arbeitstage sind Mo – Fr (ausgenommen Samstag, Sonntag und Feiertage) Preise inkl. Versand ** Mitteilung durch den Arzt gemäß GenDG ab SSW 14 + 0 p.m. Auftrag zur Durchführung des PraenaTest® Testoption 1 EUR 349 Bestimmung der fetalen Trisomie 21 bei Einlingsschwangerschaft inkl. Geschlechtsbestimmung (ohne Aufpreis) Zur Bestellung der Testoption 1 verwenden Sie bitte das entsprechende Anforderungsformular. Unterschrift der verantwortlichen ärztlichen Person Testoption 2 EUR 429 Bestimmung der fetalen Trisomien 21, 18 und 13 bei Einlings- und Zwillingsschwangerschaft inkl. Geschlechtsbestimmung (ohne Aufpreis) Ergebnis i.d.R. in 4 – 6 Arbeitstagen* Geschlechtsbestimmung** Ja erwünscht Nein Testoption 3 EUR 499 Bestimmung der fetalen Trisomien 21, 18, 13 und gonosomaler Aneuploidien bei Einlingsschwangerschaft inkl. Geschlechtsbestimmung (ohne Aufpreis) Ergebnis i.d.R. in 4 – 6 Arbeitstagen* Geschlechtsbestimmung** erwünscht Ja Nein Von der Patientin auszufüllen Schriftliche Vereinbarung über eine Selbstzahlerleistung Ich wünsche durch meine verantwortliche Ärztin / meinen verantwortlichen Arzt den PraenaTest ® als Privatpatientin in Anspruch zu nehmen. Der Wunsch ist nicht auf Initiative meiner Ärztin / meines Arztes zustande gekommen. Mir ist bekannt, dass diese von mir gewünschte ärztliche Leistung nicht zum Leistungskatalog meiner Krankenkasse gehört und diese Leistung deshalb das Notwendige überschreitet. Die Liquidation für die Leistung erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Rechnung Das Labor Dr. Wisplinghoff wird Ihnen nach Fertigstellung der Analyse und nach Ergebnismitteilung an die verantwortliche Ärztin/den verantwortlichen Arzt eine Rechnung auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) stellen. Einwilligung zur Durchführung des PraenaTest® Telefonnummer der Patientin Mit meiner Unterschrift gebe ich meine Einwilligung zur Durchführung des PraenaTest ®. Ich wurde von meiner verantw. Ärztin / meinem verantw. Arzt gemäß GenDG humangenetisch beraten und aufgeklärt. E-Mail-Adresse der Patientin Erhobene, nicht namentlich gekennzeichnete Daten/Ergebnisse dürfen für wissenschaftliche Zwecke genutzt und anonymisiert in Fachzeitschriften veröffentlich werden. Ja Überschüssiges, nicht namentlich gekennzeichnetes Untersuchungsmaterial darf zum Zwecke der Qualitätssicherung, der wissenschaftlichen Forschung sowie der Entwicklung neuer Diagnosemöglichkeiten aufbewahrt werden. Ja Nein Ort, Datum Unterschrift der Patientin Nein Labor Dr. Wisplinghoff Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln, Deutschland | Telefon +49 (0) 221 940 505 698 | Fax +49 (0) 221 940 505 7698 | [email protected] | www.wisplinghoff.de
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