Für Menschen mit Behinderungen Servetsch da transport per persunas cun impediments Servizio trasporto per persone con impedimenti Hartbertstrasse 10, 7000 Chur, Tel. 081 250 58 40 Antrag für einen schweizerischen Behindertentransport-Ausweis Bitte beilegen: • aktuelles Passfoto • Arztzeugnis (für Personen, welche ständig auf einen Rollstuhl angewiesen sind nicht nötig) • Kopie Entscheid der Ausgleichskasse für Ergänzungsleistungen (wenn vorhanden) Antragsteller: Name / Vorname: Strasse: PLZ / Ort Telefon Natel E-Mail separate Korrespondenzadresse (nur ausfüllen, wenn nicht mit Antragssteller identisch) Name / Vorname: Strasse: PLZ / Ort Telefon Natel E-Mail Bezug zum Antragssteller (z. B. Vormund, Angehöriger) Sind Sie AHV-Bezüger ja nein Falls ja, waren Sie bereits vor dem Eintritt ins AHV-Alter IV-Bezüger ja nein Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? ja nein Ist Ihr steuerbares Privatvermögen tiefer als Fr. 25’000.- (Ehepaare gemeinsam Fr. 40’000.-) ja nein Sind Sie auf einen Rollstuhl angewiesen? ja nein Falls ja, können Sie in ein normales Taxi einsteigen? ja nein Durchschnittlich benötigte Anzahl Freizeitkarten pro Monat: (Für Hin- und Rückfahrt braucht es zwei Karten) Welche Fahrten werden Ihnen durch Dritte finanziert? Therapiefahrten Arbeitsfahrten Wenn ja, durch: Wenn ja, durch: Die Fahrgutscheine der Stiftung Mobilita gelten ausschliesslich für Freizeitfahrten und Kontrollbesuche beim Arzt. Therapie- und Arbeitsfahrten werden von Mobilita nicht unterstützt (Ausnahmen in Härtefällen möglich). Ich erkläre, die obenstehenden Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Ich ermächtige die Abklärungsstelle, im Bedarfsfall diesbezüglich Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt oder/und mit einer sozialen Dienststelle zu nehmen. Ort/Datum: Unterschrift Antragssteller (bzw. Handlungsbevollmächtigter) Unterschrift und Stempel Beratungsstelle