Erklärung über die familiäre Situation des Antragsstellers  Dieses Formular ist für jedes Kita-Kind separat auszufüllen! …………………………………………............................................. Erklärender: (Name, Vorname) …………………………………………………………………………….. Anschrift: (Straße, Ort) Name des Kindes: ..................................................................................................... (vollständiger Name des Kindes) Hiermit erkläre ich, dass ich ledig bin. verheiratet bin mit ……………………………………………………. seit: ……………………………. getrenntlebend bin seit ……………………….. (Meldebescheinigung über den Auszug beifügen) vom Kindesvater vom Ehemann geschieden bin seit: …………………………………. (Scheidungsurteil) verwitwet bin. Ich lebe nur mit eigenen Kindern zusammen. mit anderen Personen in einem Haushalt. (z. B. Verwandte der Antragssteller) mit einer Person in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft. Name der Person ……………………………………………….. geb. am ............................. Bei dieser Person bzw. bei dem Ehepartner handelt es sich um den Vater / die Mutter des o. g. Kindes nicht um den Vater / die Mutter des o. g. Kindes Verpflichtung: Ich verpflichte mich, jede Änderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen dem Landratsamt Schmalkalden-Meiningen (Jugendamt) unverzüglich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und ggf. zu Unrecht erbrachte Leistungen zurückzahlen muss. ..................................................... Ort, Datum ................................................................... Unterschrift