Heimaufnahme Ärztlicher Fragebogen Name, Vorname ____________________________ geb. _____________ Diagnosen (körperliche/ psychische) Besteht eine Demenzerkrankung? welcher Art, welches Stadium? Wie äußert sich die Demenzerkrankung? Ist der Patient besiedelt mit multiresistenten Erregern? Welche, welches Organ, welcher Körperteil? Besteht eine ansteckende Krankheit? wenn ja, welche? Therapie? Besteht eine Suchterkrankung? Was ist zu beachten? Medikamente bitte wenden 1 Der/die Patientin benötigt Hilfe Nein Mobilität Körperpflege gelegentlich häufig dauernd Nein Ernährung ____________ gelegentlich häufig dauernd Der/die Patientin ist Ständig Zeitlich orientiert Persönlich orientiert Örtlich orientiert Situativ orientiert Nahrungsaufnahme Selbständig Braucht Hilfe Isst gern ja nein Kau-/Schluckstörung deren Ursache: _________________ zeitweise nein Ständig ruft laut hat Weglauftendenz _____________ Zahnprothese Herzschrittmacher nein Rollstuhl nachts unruhig Kostform Mobilität Diabetes Kost ____BE Schonkost Sondennahrung selbständig Normale Kost Sonstiges (z.B. laktosefrei) __________________ Hilfsmittel Brille zeitweise bettlägrig Rollator ja Kontrakturen nein betroffene Gelenke und Ausprägung: ________ _____________________________ _____________________________ Ruhe/Schlaf Hörgerät Beinprothese sonstiges_____________ Mit Schlafmittel Unruhig Tag-/Nacht-Umkehr Sonstiges ___________________ Ohne Schlafmittel Ausscheidung Diagnose Harninkontinenz Stress- oder Belastungsinkontinenz Grad 1 Grad 2 Grad 3 Stuhlinkontinenz Dranginkontinenz Mischinkontinenz - aus den beiden o.g. Formen Reflexinkontinenz chronische Harnretention / Überlaufinkontinenz extraurethrale Inkontinenz gelegentlich häufig ständig Ärztliche Verordnungen (z.B. KG, Verbände, Vitalzeichenkontrollen) Sonstiges ____________________________________________________________________________ Ort/Datum Unterschrift und Stempel Arzt bitte wenden 2