Fragebogen für die Aufnahmeuntersuchung

Bitte möglichst genaue Beschreibung der Tätigkeit / Arbeitsabläufe:
Ostseeklinik Schönberg-Holm
Fragebogen für die Aufnahmeuntersuchung
Bitte ausfüllen und unbedingt vor Anreise zurücksenden! Bitte bringen Sie alle medizinischen Unterlagen (z.B. Arztbriefe,
Allergiepass, Röntgenaufnahmen, Marcumarausweis) und Ihre Medikamente zur Aufnahmeuntersuchung mit!
Name:
Werden Sie betriebsärztlich untersucht/betreut?
Alter
Jahre
kg
❑ konstant
❑ zugenommen
kg ❑ in
Monaten
❑ abgenommen
Auf wessen Anregung kommen Sie zur Rehabilitation? ❑ eigene ❑ behandelnder Arzt ❑ Krankenhaus ❑ sonstige
Größe:
Probleme am Arbeitsplatz:
cm
Gewicht:
kg
Familienanamnese: Leiden Ihre Eltern, Geschwister oder Kinder an wesentlichen Krankheiten (z. B.:
Herzinfarkt, Bluthochdruck, Diabetes, Krebserkrankungen oder Erbkrankheiten) — an welcher?
Oder sind sie verstorben? In welchem Alter und woran?
Alter
Erkrankungen (evtl. Todesursache)
Erreichen des Arbeitsplatzes (wie bzw. womit und wie lange):
Wie lange und warum waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?
von – bis
Vorname:
Vater
Ursache
Mutter
Geschwister
andere Verwandte
Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben? Seit wann und warum?
Nein / Ja, seit
Sind Sie zur Zeit arbeitslos?
Eigenanamnese: Bitte nennen Sie wesentliche Erkrankungen vom Kindesalter bis heute mit Angabe des
Jahres (auch Berufserkrankungen bzw. Unfälle):
Operationen
Diagnostik / Therapie
Jahr
Erkrankungen
wegen:
Nein/Ja, seit
Welche Erwartungen haben Sie an dieses Heilverfahren, insbesondere in Bezug auf die bestehenden
Einschränkungen? Was möchten Sie erreichen?
Risikofaktoren:
Rauchen Sie?
❑ ja ❑
nein (früher, bis
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
❑
ja
❑
) wenn ja: seit wann?
nein
❑
wieviele Zigaretten pro Tag?
selten wenn ja: wieviel (pro Tag)?
Andere Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes mellitus, etc.):
Schlafstörungen?
❑ ja ❑ nein
Sonstiges:
© Ostseeklinik Schönberg-Holm · OSH 10763 · 10.07.15
Haben Sie Unverträglichkeiten / Allergien? (z. B.: Penicillin, Pollen oder Nahrungsmittel)
NEIN / JA, und zwar
Bisherige Behandlungen in Rehabilitations- und Kurkliniken: Wann, warum und wo?
Bitte schildern Sie Ihre Beschwerden (z. B.: Schmerzen, Husten, Auswurf, Kurzatmigkeit, Schlafstörungen usw.)
und deren Folgen im Alltag und Beruf: (z. B.: Hobby aufgegeben, rückengerechter Stuhl notwendig…)
Beschwerden
Folgen im Alltag
Folgen im Beruf
Allgemeine Sozialanamnese:
Familienstand:
❑
ledig
Zahl der Kinder:
❑
Partnerschaft
❑
❑
verheiratet
geschieden
❑
verwitwet
davon im Haushalt lebend:
Haben Sie familiäre Belastungen?
Wohnsituation: Haus / Wohnung in der
Etage mit / ohne Fahrstuhl.
Pflegen Sie Angehörige?
Beziehen Sie Rente? Nein / Ja, seit
welcher Art?
Ist eine Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz anerkannt / beantragt?
Haben Sie sonstige Leistungen (z. B.: Umschulung) beantragt?
Gibt es laufende Verfahren am Sozialgericht? Nein / Ja, wegen
Welche Maßnahmen haben Sie ergriffen? (z. B.: Rückenschule, Selbsthilfegruppe, ambulante Herzgruppe,
Behindertensport, Gymnastikgruppe, Nichtraucherkurs, Diätkurs, Psychotherapie u. a.):
Hobbys / Freizeitgestaltung:
Sportliche Betätigung:
Arbeits- und Berufsanamnese:
Schulabschluss (mit Jahresangabe):
Fühlen Sie sich gut über Ihre Erkrankung informiert?
Macht Ihnen die Krankheitsverarbeitung Probleme?
❑
❑
ja
ja
❑
❑
nein
nein
❑
❑
zum Teil
zum Teil
Gegenwärtige Therapie:
Regelmäßige Medikamente und Dosis, Bedarfsmedikation, sonstige Therapie
(z. B.: Krankengymnastik, Massagen oder Elektrotherapie, Psychotherapie):
Berufsausbildung mit / ohne Abschluss als (mit Jahresangabe):
Beruflicher Werdegang mit Angabe von Berufswechsel / Umschulungen (wann und warum?):
Tätigkeiten / Ausbildung
von – bis
Jetzige Tätigkeit: ich arbeite als:
Ich verrichte körperlich
❑
❑
❑
Hausarzt: Name:
ständig
ständig
ständig
Arbeitsorganisation:
Fachrichtung:
Telefon:
Adresse:
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
schwere
überwiegend
überwiegend
überwiegend
ganztags
Tagesschicht
❑
❑
mittelschwere
gelegentlich
gelegentlich
gelegentlich
halbtags
❑
Früh- / Spätschicht
Dabei arbeite ich:
❑ selten
❑ gelegentlich
❑
häufig
❑
ständig
❑
❑
❑
selten
selten
selten
❑
❑
❑
gelegentlich
gelegentlich
gelegentlich
❑
❑
❑
häufig
häufig
häufig
❑
❑
❑
ständig
ständig
ständig
❑
❑
❑
❑
❑
selten
selten
selten
selten
selten
❑
❑
❑
❑
❑
gelegentlich
gelegentlich
gelegentlich
gelegentlich
gelegentlich
❑
❑
❑
❑
❑
häufig
häufig
häufig
häufig
häufig
❑
❑
❑
❑
❑
ständig
ständig
ständig
ständig
ständig
Sonstige regelmäßig aufgesuchte (Fach-)Ärzte bzw. Psychologen / Psychotherapeuten:
Name:
Fachrichtung:
Telefon:
Adresse:
Name:
Fachrichtung:
Telefon:
Adresse:
Name:
Adresse:
Fachrichtung:
Telefon:
Dabei bestehen dauernde Einflüsse durch:
❑ Hitze ❑ Kälte
❑ Nässe
❑
Zugluft
❑
❑ leichte Arbeiten
im Stehen
im Gehen
im Sitzen
Stunden pro Monat/Woche/Tag
❑ Nachtschicht
❑ Akkord
mit Anforderungen an Konzentration
und Reaktionsgeschwindigkeit
mit Publikumsverkehr
im Hocken oder Knien
in Zwangshaltungen
(z. B.: Überkopfarbeiten, gebeugt etc.)
mit Heben / Tragen bis zu
kg
mit Körpererschütterungen
im Freien
mit Belastungen der Haut
mit Belastungen der Atemwege
durch Gase, Stäube oder Dämpfe
starke Temperaturschwankungen
❑
Lärm

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