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Anamnesebogen
Jasna Patricia Müller
Heilpraktikerin
Liebe Patientin, lieber Patient!
um die Behandlung bestmöglich zu beginnen, möchte ich Sie bitten, den Anamnesebogen im
Vorfeld so gründlich als möglich auszufüllen. Ich bitte Sie, mir ein ausgefülltes Exemplar auf dem
postalischen Weg zukommen zu lassen.
Heutiges Datum:
Name, Adresse, Telefon:
Geburtstag:
Größe:
Gewicht:
Aktuelle Beschwerden
Art der Beschwerden:
Seit wann:
Wann treten die Symptome auf:
Mit was sind Schmerzen vergleichbar:
Was waren ihre bisherigen Therapien:
In welcher ärztlichen Behandlung befinden Sie sich gerade wegen der Beschwerden:
Welche Symptome haben Sie ebenfalls in letzter Zeit bemerkt:
Sonstiges:
Vorherige Erkrankungen
OPs:
Allergien/ Unverträglichkeiten:
Befinden Sie sich aktuell in ärztlicher/ zahnärtzlicher Behandlung?
Sonstiges:
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Arthur-Weber-Weg 5
61231 Bad Nauheim
Tel +49 157 511 870 14
[email protected]
www.bellis-naturheilpraxis.de
Jasna Patricia Müller
Heilpraktikerin
Persönliche Situation
Familienstand:
Kinder (bitte mit Alter):
Beruf:
Hobbies:
Auslandsaufenthalte (letzte 2 Jahre):
Sonstiges:
Familiäre Situation
Eltern / Schwiegereltern:
Erkrankungen von Eltern / Geschwistern:
Sonstiges:
Medikamentenanamnese
Aktuelle Medikamente (Name und Grund):
Frühere Medikamente (Therapie abgeschlossen, Name und Grund):
Krankenkasse
gesetzlich
privat
Name der Krankenkasse:
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