Datum Zeit Start der Registrierung STS 0292 Ende der Registrierung Patientenprotokoll Beschwerden, aussergewöhnliche Aktivitäten Betrifft die letzten 4 Wochen Erstuntersuchung Medikamente Nachkontrolle Nächtliche Polygrafie Nächtliche Pulsoxymetrie Name / Vorname Beruf Um eine genaue Diagnose stellen zu können, halten Sie Ihre Beschwerden, aussergewöhnlichen Aktivitäten, Medikamente und Schlafphasen mit Datum u nd Zeit in diesem Patientenprotokoll fest. Beschwerden • Atemnot, Erstickungsgefühl, Wasserlösen • Schwindel • Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern • Schmerzen: in der Brust, im Arm, im Nacken An welchen Krankheiten leiden Sie? Auch behandelte Krankheiten und erfolgte Operationen angeben. (Herz, Lungen, Magen, Darm, Leber, Niere, Unterleib, Nervensystem, Hirn, Psyche, Gelenke, Knochen, Muskel usw.) Genauere Angaben ♀ 1. Persönliche Angaben Wichtig • Start und Ende der Registrierung mit Datum und Zeit notieren • Nasswerden des Recorders oder der Elektroden vermeiden • Baden und Duschen unterlassen Krankheit ♂ Geburtsdatum Wann gehen Sie abends ins Bett? Uhr Wieviele Minuten dauert es bis Sie abends einschlafen? min Schlafen Sie allein im Zimmer? ja nein Hat Ihr Partner bei Ihnen Atemstillstände bemerkt? ja nein Nehmen Sie Schlafmittel ein? ja nein Rauchen Sie aktuell? ja nein Haben Sie früher geraucht? ja nein Anzahl: wann Jahre: ja nein Wieviele Gläser Alkohol trinken Sie an einem durchschnittlichen Tag? Hoher Blutdruck ja nein Hatten Sie schon einen Unfall wegen Schläfrigkeit? ja nein Diabetes ja nein Leiden Sie nachts an Bewegungsunruhe in Beinen, Armen, Rücken? ja nein Gefässkrankheit ja nein Wie schwer waren Sie vor 1 Jahr? kg Hirnschlag ja nein Wie schwer waren Sie vor 5 Jahren? kg COPD ja nein Wie schwer sind Sie aktuell? kg Asthma ja nein Wie gross sind Sie? cm Depression ja nein Wie gross ist Ihr Halsumfang? cm Operationen ja nein Andere ja nein Viollier AG | Postfach | 4002 Basel | T +41 (0)61 486 11 11 | F +41 (0)61 482 00 30 | [email protected] www.viollier.ch | Detail als Vision © by Viollier AG / 08.2015 / 14685 Herzinfarkt Anzahl : Kennen Sie einen Grund für Ihre Schlafstörung? (z. B. körperliche / psychische Probleme, Lärm) Welche Medikamente nehmen Sie? Bitte alle aufzählen 2. Fragen zur Tagesschläfrigkeit 3. Fragen zum Schlaf Wie leicht würden Sie in folgenden Situationen einschlafen? Gemeint ist nicht nur das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Fragen beziehen sich auf die vergangenen vier Wochen. Auch wenn Sie einige Tätigkeiten nicht aus führen, versuchen Sie sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie gehabt hätten. Wählen Sie aus der vorgegebenen Skala die für die entsprechende Frage am ehesten zutreffende Zahl. Um Ihre Beschwerden weiter abklären zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Bitte kreuzen Sie das zutreffende bei den Kästchen an. Bei * setzen Sie den zutreffenden Buchstaben in das entsprechende Kästchen ein. Die Fragen zum Schlafverhalten beziehen sich auf die letzten vier Wochen. 1. Sind Sie tagsüber müde? nie 2. Punkteskala und Bedeutung 0= 1= 2= 3= selten 3. selten 4. selten 0 1 2 3 Beim Fernseh schauen 0 1 2 3 5. selten selten 0 1 2 3 Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt 0 1 2 3 Abliegen am Nachmittag um auszuruhen 0 1 2 3 7. selten selten 0 1 2 3 Beim ruhig Sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol 0 1 2 3 Im Auto bei Stop vor einer Ampel während einigen Minuten 0 1 2 3 *a Atemnot *b Erstickungsgefühl selten gelegentlich oft sehr oft gelegentlich oft sehr oft oft sehr oft gelegentlich gelegentlich oft sehr oft oft sehr oft gelegentlich oft sehr oft gelegentlich oft sehr oft gelegentlich oft sehr oft gelegentlich oft sehr oft gelegentlich selten nie *c Hustenanfälle gelegentlich Haben Sie Schwierigkeiten durch die Nase zu atmen nie *a Angstträume selten *b Schwitzen nie 9. ESS Score (nicht ausfüllen) sehr oft Leiden Sie nachts unter folgenden Beschwerden? nie Sitzen und mit jemandem sprechen oft gelegentlich Kommt es vor, dass Sie früher als gewöhnlich aufwachen, ohne wieder einzuschlafen? nie 8. sehr oft Kommt es vor, dass Sie mitten in der Nacht aufwachen? nie Beim Sitzen an öffentlichen Orten (z.B. Theater, Sitzung, Vortrag) oft Schlafen Sie abends schlecht ein? nie 6. gelegentlich Fühlen Sie sich in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt? nie Beim Sitzen und Lesen sehr oft Fällt es Ihnen schwer, sich zu konzentrieren? nie Zutreffendes bitte ankreuzen: oft Schlafen Sie tagsüber spontan ein? nie würde nie einschlafen würde kaum einschlafen würde möglicherweise einschlafen würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen gelegentlich selten Müssen Sie nachts Wasser lösen? nie selten 10. Schnarchen Sie? *a nur in Rückenlage nie *b nach Alkoholkonsum selten *c allgemein 11. Erwachen Sie morgens ausgeruht? sehr oft oft
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