An das Seniorenbüro - Fehrenbachallee 12, 79106 Freiburg - Tel. 0761/201-3032 Fax: 0761/201-3039 E-Mail: [email protected] oder direkt an die Pflegeeinrichtung > Fax: Ärztliches Zeugnis für die Anmeldung zur Pflegeheimaufnahme Vor- und Zuname ................................................................................. Kurzzeitpflege Geburtsdatum .................................... Hauptdiagnosen .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Weitere Diagnosen und Symptome: Psychische Erkrankung? nein ja, welche? ..................................................................................................... Suchtkrankheit? nein ja, welche? ..................................................................................................... Ansteckende Krankheit? nein ja, welche? ..................................................................................................... Anhaltspunkte für eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose? nein Allergie? nein ja MRSA? nein ja ja, welche? ..................................................................................................... Hörbehinderung? nein leichte schwere Sehbehinderung? nein leichte schwere Sprachstörung? nein leichte schwere Schluckstörung? nein leichte schwere Dekubitus? nein ja, wo? ........................ Körpergewicht: .................... Kontrakturen? nein ja, wo? .................... Körpergröße: ........................ Täglicher Hilfebedarf in Form der Beaufsichtigung oder Anleitung (B/A), der Unterstützung (U), teilweisen Übernahme (TÜ) oder vollständigen Übernahme (VÜ): Hilfe bei der Körperpflege erforderlich? Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Nein B/A U TÜ VÜ Benutzen der Toilette Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Katheterpflege Stomapflege Hilfe bei der Ernährung? Nein B/A U Mundgerechte Nahrungszubereitung Aufnahme der Nahrung Sonde nein ja, welche? ................................................ TÜ Hilfe bei der Mobilität? VÜ Aufstehen/Zubettgehen Ankleiden/Auskleiden Umlagern Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen des Hauses Orientierung zeitlich örtlich in der Person Nein vorhanden B/A U fehlt teilweise Liegt Rehabilitationsfähigkeit vor? ja TÜ fehlt dauernd nein VÜ nein nein zeitweise ja dauernd Ist eine besondere Ernährung erforderlich? nein ja, welche? .......................... Liegt Bettlägerigkeit vor? nein ja Werden Pflegehilfsmittel benötigt? nein ja, welche? ........................................................................... bereits vorhanden? ja nein bereits verordnet? ja nein Ruhe/Schlaf nein nachts unruhig tags unruhig Weglauftendenz? zeitweise nein dauernd ja noch unklar Besonderheiten ................................................................................................................................................................... Die Aufnahme in ein Heim/eine Kurzzeitpflegeeinrichtung ist mit dem/der Patient/in besprochen. Der/die Patient/in ist einverstanden nicht einverstanden Verständigung nicht möglich Die Aufnahme in ein Pflegeheim/eine Kurzzeitpflegeeinrichtung wird aus ärztlicher Sicht befürwortet. Datum, Unterschrift des Arztes ................................................................................................................................................ Stand 01/2012
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