WH Aerztl Zeugnis

An das Seniorenbüro - Fehrenbachallee 12, 79106 Freiburg - Tel. 0761/201-3032
Fax: 0761/201-3039
E-Mail: [email protected]
oder direkt an die Pflegeeinrichtung > Fax:
Ärztliches Zeugnis für die Anmeldung zur
Pflegeheimaufnahme
Vor- und Zuname .................................................................................
Kurzzeitpflege
Geburtsdatum ....................................
Hauptdiagnosen ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Weitere Diagnosen und Symptome:
Psychische Erkrankung? nein
ja, welche? .....................................................................................................
Suchtkrankheit?
nein
ja, welche? .....................................................................................................
Ansteckende Krankheit?
nein
ja, welche? .....................................................................................................
Anhaltspunkte für eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose? nein
Allergie?
nein
ja
MRSA? nein ja
ja, welche? .....................................................................................................
Hörbehinderung?
nein
leichte
schwere
Sehbehinderung? nein leichte schwere
Sprachstörung?
nein
leichte
schwere
Schluckstörung? nein leichte schwere
Dekubitus?
nein
ja, wo? ........................
Körpergewicht: ....................
Kontrakturen?
nein ja, wo? ....................
Körpergröße: ........................
Täglicher Hilfebedarf in Form der Beaufsichtigung oder Anleitung (B/A), der Unterstützung (U),
teilweisen Übernahme (TÜ) oder vollständigen Übernahme (VÜ):
Hilfe bei der Körperpflege erforderlich?
Waschen
Duschen
Baden
Zahnpflege
Kämmen
Rasieren
Nein
B/A
U
TÜ
VÜ
Benutzen der Toilette
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Katheterpflege
Stomapflege
Hilfe bei der Ernährung?
Nein
B/A
U
Mundgerechte Nahrungszubereitung
Aufnahme der Nahrung
Sonde nein ja, welche? ................................................
TÜ
Hilfe bei der Mobilität?
VÜ
Aufstehen/Zubettgehen
Ankleiden/Auskleiden
Umlagern
Gehen
Stehen
Treppensteigen
Verlassen des Hauses
Orientierung
zeitlich
örtlich
in der Person
Nein
vorhanden
B/A
U
fehlt teilweise
Liegt Rehabilitationsfähigkeit vor?
ja
TÜ
fehlt dauernd
nein
VÜ
nein
nein
zeitweise
ja
dauernd
Ist eine besondere Ernährung
erforderlich?
nein ja, welche? ..........................
Liegt Bettlägerigkeit vor? nein ja
Werden Pflegehilfsmittel benötigt? nein
ja, welche?
...........................................................................
bereits vorhanden? ja nein
bereits verordnet? ja nein
Ruhe/Schlaf nein
nachts unruhig tags unruhig
Weglauftendenz?
zeitweise
nein
dauernd
ja
noch unklar
Besonderheiten ...................................................................................................................................................................
Die Aufnahme in ein Heim/eine Kurzzeitpflegeeinrichtung ist mit dem/der Patient/in besprochen. Der/die Patient/in ist
einverstanden
nicht einverstanden
Verständigung nicht möglich
Die Aufnahme in ein Pflegeheim/eine Kurzzeitpflegeeinrichtung wird aus ärztlicher Sicht befürwortet.
Datum, Unterschrift des Arztes ................................................................................................................................................
Stand 01/2012