2016/4/13 化膿性関節炎とは 関節内に病原菌が侵入し、関節滑膜に感染を 起こした状態 化膿性関節炎 名称が紛らわしい疾患 • 骨髄炎 • 化膿性脊椎炎 • 反応性関節炎 • ウイルス性関節炎 2016年4月8日 救急部カンファレンス リウマチ科 山崎 仁志 発症頻度 年間 4～10人/10万人 ⇒松山市で年間20～50人くらい？ 罹患部位 80% 単関節炎 20% 多関節炎 リスク因子 80歳以上、糖尿病、関節リウマチ、人工関節、最近の関節手術、皮膚疾患 薬物注射、アルコール、関節内ステロイド注射 罹患関節 感染経路 72％は血行性感染 咬傷、外傷、関節注射、手術など直接経路もある 40％が関節リウマチ、変形性関節症などの関節基礎疾患あり →構造破壊があると感染しやすい 予後 死亡率 11% 多関節型では50％ グラム陽性球菌 グラム陰性桿菌 8% 40% 股関節 15% 足関節 9% 肘関節 8% 手関節 6% 肩関節 5% 静注薬物使用者 若年者 スポーツ選手 ⇒胸鎖関節炎 ⇒仙腸関節炎 ⇒恥骨結合炎 15% 6% 40% 9% 整形外科 8例 頻度 黄色ブドウ球菌 44.0% 溶連菌 14.8% 肺炎球菌 6.5% インフルエンザ菌 4.3% 大腸菌 3.8% 緑膿菌 頻度 膝関節 当院における2015年4月～2016年3月の症例 起因菌 起因菌 5% 1.5% • 高齢者・免疫抑制患者ではグラム陰性桿菌が多くなる • 人工関節では表皮ブドウ球菌が重要 • 淋菌性は、菌血症期→化膿性関節炎期の2相性 年 齢 性 別 基礎疾患 86 M 両膝OA 79 M 71 F 両膝OA 74 F 76 76 リスク因子 罹患 部位 G 染 培 養 血 培 起因菌 抗生剤 左肩 － ＋ ＋ E.coli CEZ、LVFX、MINO、 CTRX あり 関節注射 左肩 ＋ ＋ － MSSA CEZ、MEPM、 CTRX あり 関節注射 右膝 ＋ ＋ 未 MSSA CEZ、ABPC、 CLDM あり 右膝OA 関節注射 右膝 ＋ ＋ 未 MSSA CEZ、GM、CLDM、 RFP、CEX あり M 両膝OA 関節注射 左膝 ＋ ＋ 未 溶連菌 CEZ、CLDM、RFP あり F 腹膜透析 右肩 － － － 不明 VCM、CEZ あり 75 M 多発性 骨髄腫 化学療法 右膝 ＋ ＋ ＋ E.Coli (AmpC) DRPM、MEPM あり 76 F 両膝OA 関節注射 人工関節 右膝 － ＋ － 緑膿菌 GM、PIPC、LVFX、 RFP あり 外科的 ドレナー ジ 1 2016/4/13 当院における2015年4月～2016年3月の症例 症状・検査所見 リウマチ科 7例 年 齢 性 別 基礎疾患 リスク因子 罹患部位 G 染 培 養 血 培 起因菌 抗生剤 外科的ド レナージ 73 M RA DM 皮膚疾患 右肩 左手 ＋ ＋ ＋ MSSA CEZ、CTRX、 CLDM、CEX あり 68 F RA 人工関節 右股 ＋ ＋ ＋ E.Coli (ESBL) MEPM あり 64 M RA 肝硬変 人工関節 皮膚疾患 右手 右膝 ＋ ＋ ＋ MSSA CEZ、LVFX、 CEX なし 85 F 両膝OA 人工関節 皮膚疾患 右膝 ＋ ＋ ＋ MRSA VCM あり 80 F 両膝OA 人工関節 右膝 － ＋ － Candida parapsilosis FLCZ、VRCZ あり 28 M アトピー性 皮膚炎 皮膚疾患 左胸鎖 ＋ ＋ ＋ MSSA VCM、CEZ、 VFX、CEX なし 30 M 右胸鎖 － － － 不明 CEZ、CLDM なし 症状 関節の腫脹・発赤・疼痛・可動域制限 発熱を認めるのは34％との報告あり 血液検査 WBC上昇、CRP上昇、PCT上昇 （関節リウマチでアクテムラ®など投与中は注意が必要） 画像検査 レントゲン ⇒偽痛風、関節リウマチの診断には有用 CT ⇒関節以外の感染巣の検索 MRI ⇒骨髄炎の有無など 急性単関節炎の鑑別疾患 • • • • 偽痛風 レントゲン 化膿性関節炎 結晶誘発性関節炎（偽痛風、痛風） 外傷 関節リウマチ 膝関節：関節軟骨石灰化あり 関節穿刺 • 膝関節の穿刺は容易 • 手関節、手指などは関節腔が狭く、検体採 取が困難 手関節：三角靭帯の石灰化あり 関節液 正常 非炎症性 炎症性 感染性 外観 透明、明瞭 透明、黄色 不透明～半透明、黄色 不透明、黄色か緑色 粘稠度 高い 高い 低い 種々 白血球数 /μL ＜200 ＜200 5,000～75,000 ＞50000,しばしば ＞100,000 変形性関節症 外傷 関節リウマチ 結晶性関節炎（痛風、偽痛風） 細菌感染 関連疾患 • 人工関節は手術室など無菌操作が好まし い • グラム染色 →50%で起因菌を同定可能 • 培養 →67%で起因菌を同定可能 2 2016/4/13 治療 抗生剤投与＋ドレナージ 抗生剤の投与期間 2週間 点滴 ⇒2～4週間 経口 救急での対応 • 理学所見のみで化膿性関節炎を疑うことがで きる • ＣＴ等で全身性炎症性フォーカスがない場合は、 血液・尿培養提出に加えて、関節液穿刺培養 すべきである • リウマチ科・整形外科へコンサルト Take Home Message • 化膿性関節炎は急性関節炎におけるエマージェ ンシー！ • 化膿性関節炎を疑ったときは関節穿刺！ • 速やかな抗生剤投与、ドレナージが必要！ 3
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