ＭＲＩ 検査問診表
MRI検査は、磁場（強力な磁石）の中に入って検査を行います
従って、検査中に発熱・装着金属に変化を起こす可能性があります
それを未然に防ぐためにも、次の質問について、ご記入願います
どちらかを○で囲んでください
心臓ペースメーカー
血管用クリップ
手術用クリップ
手術歴の有無
有りの方は、手術ヶ所 （
不整脈
鼓室形成術
義眼
人工骨頭・人工関節
心臓人工弁
入れ墨
閉所恐怖症
現在、妊娠の可能性
その他金属
鉄鋼関係の仕事をされたことがありますか？
あるの方は、いつ頃ですか？
今まで、この検査をされたことがありますか？
体重
年
月
科
患者様署名
日
確認医師名
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
）
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない
ある　・　ない ・ 不明
ある　・　ない
ある　・　ない
（　年）
ある　・　ない
（　Kg）