Infection Control Team 抗菌薬の適正使用松山赤十字病院 ICT (腎臓内科) 岡英明平成27年度ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ 2015/05/21 しばしば耳にする上級医の声「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」これらに『正しく』突っ込み、返答出来るようになろう！何故、抗菌薬は適正使用が必要なの？抗菌薬を使うと100%耐性菌が生じる！耐性菌の歴史新規抗菌薬は開発され難い！理由 ①経口薬と比較して、使用期間が短く売り上げが伸びない ②使用が制限される ③直ぐに耐性化してしまう ↓ 企業にメリットが少ない耐性化を回避するために・・・・ターゲットを絞る＝狭域な抗菌薬を選ぶ・確実に治癒させる＝十分量を投与・ダラダラ続けない＝標準的な治療期間を参考にする耐性化し易い代表的な菌2つは？緑膿菌・結核菌緑膿菌が起因菌になることは多くない！血流感染の主要な菌 MRSA/MSSA ：51件連鎖球菌/腸球菌：44件嫌気性菌：26件腸内細菌群：115件 CNS ：61件・コンタミ or カテ感染緑膿菌：6件・比較的稀・免疫不全ｶﾝｼﾞﾀﾞ：4件／総計327件当院・平成25年度データ・術後 or カテ感染耐性化を回避するためには・・・無駄に緑膿菌をカバーしない! 例外）好中球減少、緑膿菌定着あり、 COPD・間質性肺炎等の肺に基礎疾患抗緑膿菌活性のある抗菌薬カルバペネム系ゾシン®(T/P) ワイスタール®(C/S) ピペラシリン(PIPC) ：90∼94% ：93% ：90% ：89% ニューキノロン系第4世代セフェムセフタジジム®(CAZ) アミノグリコシド系：92～93% ：91~95% ：96% ：80~99% 当院・平成26年度上半期データ一旦、休憩・・・ Q1. 風邪ひいて抗菌薬を飲んだことは？ Q2. 風邪を100%治せる自信は？ A1. クスリが要らないのが『風邪』 A2. 自然に治るのが『風邪』『風邪』診療の唯一のポイントは、風邪以外の疾患の除外！抗菌薬を使用する際のポイントお願い • 何処の臓器の感染か？ • 何という菌が起因菌か？or 起因菌である確率が高いか？ • 使用する抗菌薬はどういう菌をカバーするのか？ • 〃どういう菌をカバーしないのか？ • 〃の副作用は？相互作用は？ • 〃の投与量は？腎機能で減量が必要か？ • 〃の臓器移行性は？これらを常に考える • どの程度の期間治療するのか？癖をつける！ • 改善の指標は？その指標の信頼性、特徴は？ • 抗菌薬以外の治療：①物理的に菌を減らす ②栄養状態の維持・改善 ③免疫力を落とさない抗菌薬を使用する際のポイントお願い • 臓器 → 起因菌は絞られる。炎症ある箇所は痛い！ことが多い。臓器症状が乏しい=IE、カテ感染をr/o。血培2ｾｯﾄ・UCG・CT等。 • 起因菌 → 臓器は絞られる • （自分も含め非専門医が）日常使いこなすべき抗菌薬は多くない→表を参照 • 投与量→表を参照 • 移行の悪い臓器は少ない → 中枢神経、眼、前立腺、骨、膿瘍、ﾊﾞｲｵﾌｨﾙﾑ • 標準的な治療期間 → 表を参照 • 指標はバイタル、Impression、検査の組み合わせ ×：C-Xp、CRP、βD-glu等の正常化は遅い ∴自信あればﾌｫﾛｰの検査不要 • 抗菌薬以外の治療：①ドレナージ・人工物抜去 ②③早期経腸栄養、probiotics/prebiotics、BSｺﾝﾄﾛｰﾙいつでも参照できるツール臨床的に重要な細菌分類 PC 感受性耐性が強いブドウ球菌 → コアグラーゼ試験陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA）陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他） + 連鎖球菌 → 肺炎球菌溶連菌, 腸球菌 GNR 腸内細菌群 → E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他ブドウ糖非発酵菌 → 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他嫌気性菌 + GPC 横隔膜より上 → ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他横隔膜より下 ± → バクテロイデス･フラジリス･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生その他ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌ｸﾞﾗﾑ陰性球菌コリネバクテリウムリステリア (→ 食中毒, 髄膜炎) ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌) モラクセラ･カタラーリス･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生 PC ・ CLDM 感受性各菌に対する抗菌薬選択（=Definitive therapy） GPC ブドウ球菌 MSSA MRSA MR-CNS 嫌気性菌 CEZ（1世代） VCM 横隔膜より上 PCG大量(1200~2400万U) ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM 連鎖球菌横隔膜より下肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP, PRSP 溶連菌腸球菌 ⇒ E. faecalis, E. faecium ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系 GNR 腸内細菌群緑膿菌, β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬 MNZ, CMZ，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 1~3世代，他ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+) ブドウ糖非発酵菌ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM （CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い） PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ ST, MINO 培養検査について喀痰培養の解釈・痰培は「質」が大事 Geckler分類 1,2 =「唾液培養」･･･評価に値しない 3 ･･･判断に迷う。誤嚥なら起炎菌と判断可 4,5 =「良質な膿性痰」 6 ･･･判定不可 ※ 『貪食像』は起炎菌診断の感度は低いが特異度は高い。しかし100%ではない･･･ vs 誤嚥性肺炎 • 高齢者肺炎の殆どが誤嚥性肺炎 • 培養ではGeckler 3：口腔内常在菌亀田1 ページで読める感染症ガイドライン ◆ 市中発症 ➡ セフトリアキソン®でOK！（∵大抵の口腔内嫌気性菌もカバー） ◆ 口腔内が汚い・膿性痰 ➡ スルバシリン® or ダラシン® vs 誤嚥性肺炎自然に解熱・治癒する化学性肺臓炎もある!! 抗菌薬投与せずとも悪化していかない抗菌薬の種類よりも予防が予後には影響!! ・口腔ケア･･･口腔内雑菌の減少＜口腔内刺激でｻﾌﾞｽﾀﾝｽP放出！歯が無くても効果あり！・ACE阻害薬･･･極少量でも効果あり！ｺﾊﾞｼﾙ®・ｶﾌﾟﾄﾘﾙ®はｱﾙﾂﾊｲﾏｰ予防効果も！高齢者にはARB<ACE-I！・ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ®･･･ｱｽﾋﾟﾘﾝと比較し肺炎予防効果が有意！他、半夏厚朴湯®、ガスモチン®も肺炎予防効果あり！ EARLの医学ノート・一方、胃酸抑制薬は肺炎再発リスクあり！ CD腸炎含め、感染症予防には粘膜保護薬！抗菌薬以外の誤嚥性肺炎治療培養検査に話を戻して・・・便培養：入院中に発症した下痢に対しては不要！カンピロバクター・サルモネラ・病原性大腸菌等の検索に使用！（∵ いわゆる『食中毒菌』は院内発症はあり得ない・あってはいけない）院内発症の感染性腸炎➡ Clostridium difficile腸炎(CDI)が殆ど！ ➡ CDトキシン（toxin A/B, 抗原） ➡ 軽症：フラジール®、重症：VCM内服（／10～14日間。再検査は不要）無菌検体以外では･･･検出されても起因菌でない可能性あり・尿培養のCandida，黄ブ菌，腸球菌・殆どが定着状態で治療対象となり難い・治療すべき例外的状況は ①症状が強い ②腎移植前後 ③泌尿器科的処置の前後 ④好中球減少症 ⑤妊婦 ⑥菌血症を伴う・痰培・創部・長期留置されたﾄﾞﾚｰﾝの Candida，表皮ブ菌経口抗菌薬について経口抗菌薬の使い方 ①軽症の外来治療 ②静注薬からの切り替え ③第一選択薬として【選択のポイント】 Bioavailability(吸収率)が高いこと！吸収率の高い経口抗菌薬ペニシリン系経口抗菌薬サワシリン®、オーグメンチン® バイオアベイラビリティ 80% (CVA:30~98%) 第1世代セフェムニューキノロン系テトラサイクリン系（メトロニダゾール）（ST合剤）リンコマイシン系オキサゾリジノン系ケフレックス® シプロキサン®、クラビット®、アベロックス® ミノマイシン® フラジール® バクタ® ダラシン® ザイボックス® 90% 70、99%、89% * 93~95% 100% 85% 90% 100% ＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下やや低い：マクロライド系ジスロマック®、クラリス® 37%、50% ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 吸収率の低い経口抗菌薬経口抗菌薬バイオアベイラビリティ第3世代セフェムメイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）第3世代セフェムのその他の特徴としてｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 ・海外では殆ど使われていない＝エビデンスに乏しい（IDSAｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは『細菌性咽頭炎にセフェム系を使用しないこと』を推奨）・日本では大量に誤用されている（例：風邪、気管支炎、咽頭炎、副鼻腔炎、歯科での予防投与）・低濃度で広域にカバーする為、耐性化やCDIの原因になる・副作用も当然ある（重篤な副作用：小児でのカルニチン欠乏による低血糖）適正使用の第一歩は適正な診断非感染性発熱の鑑別院内発症の非感染性発熱 ①アルコール・薬物離脱 ③輸血後発熱 ⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血 ⑦心筋梗塞 ⑨無石性胆嚢炎 ⑪誤嚥性(化学性)肺臓炎 ⑬急性呼吸促迫症候群 ⑮深部静脈血栓症・肺塞栓 ⑰血腫 ⑲造影剤反応㉑褥瘡潰瘍 ②術後発熱ペニシリン系・ ④薬剤熱セフェム系で多い ⑥副腎不全 ⑧急性膵炎 ⑩腸管虚血・消化管穿孔 ⑫消化管出血 ⑭脂肪塞栓 ⑯痛風・偽痛風 ⑱静脈炎・血栓性静脈炎 ⑳腫瘍熱『比較三原則』 ①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い症例① • 脊損で整形外科入院中 • 尿カテ留置中に膿尿と発熱が出現 • 抗菌薬投与するも解熱せずコンサルト診断深部静脈血栓症症例② • 大腸癌に対して腸切+ストーマ造設術後 • 術後2週間目、退院前日に発熱とWBC 30000/μlの上昇を認めコンサルト診断 Clostridium difficile腸炎上級医への正しい突っ込み「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」 ➡ カルバペネムはESBL産生菌や敗血症性ｼｮｯｸに取って置きましょう「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」 ➡ 感受性が良く、経過も良いから狭域な抗菌薬、経口薬に替えましょう「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」 ➡ 殆どカバー範囲は変わりません。 E.faeciumやMRSA、Candidaの関与を疑いましょう「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」 ➡ E.faecium、MRSA、Candida以外に WBC高値・下痢があればCD腸炎元気なら薬剤熱、偽痛風、DVTなどを鑑別しましょう「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」 ➡ 元気そうだし標準治療期間も満たしているのでやめましょう