常務理事 事務長 課長 係長 係 健康保険被扶養者（異動）届 フリガナ 記 号 被保険者 氏 名 被保険者証 番 号 生 性別 印 男 １ ・ 女 ２ 昭和 平成 年 月 日 年 月 日 フリガナ 被保険者資格 の取得年月日 平成 年 月 日 被保険者の 現 住 所 〒 職 業 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 性別 続柄 被扶養者氏名 収入(年額) 増 ･ 減 男 ・ 女 昭 増 ･ 減 男 ・ 女 昭 増 ･ 減 男 ・ 女 昭 増 ･ 減 男 ・ 女 昭 増 ･ 減 男 ・ 女 昭 年 平 平 平 平 平 上記の通り相違ないことを証明します。 月 ℡ － － 標準報酬 月 額 都道 府県 千円 被保険 者との 世帯別 日 被扶養者 となる日 平成 年 月 被扶養者 から除く日 日 平成 年 月 被扶養者となる 理由又は除く理由 日 出生 結婚 退職 就職 離婚 同世帯 円 死亡 資格取得 任継 その他 別世帯 出生 結婚 退職 就職 離婚 同世帯 円 死亡 資格取得 任継 その他 別世帯 出生 結婚 退職 就職 離婚 同世帯 円 死亡 資格取得 任継 その他 別世帯 出生 結婚 退職 就職 離婚 同世帯 円 死亡 資格取得 任継 その他 別世帯 出生 結婚 退職 就職 離婚 同世帯 円 死亡 資格取得 任継 その他 別世帯 平成 年 月 日 事業所所在地 印 事業所名称 事業主氏名 〔注意〕 1・ この届書は、被扶養者に異動（増減）を生じたときにその日から５日以内に提出して下さい。 2・ 新規･追加の対象者によっては添付書類が必要となります。ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞの＜被扶養者（異動）届・必要添付書類一覧＞をよくお読みください。 注意:添付書類が揃っていないと認定できません。 〔個人情報の取扱いに関して〕 ＊ 個人情報保護に関する基本方針に基づき業務を遂行しております。 ＊ 次に該当する場合は、本人の事前の同意を得ることなく、本人の個人データを第三者に提供することがあります。 1 法令に基づく場合 2 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき 3 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき 4 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、 本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 受 付 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
