常務理事事務長係健康保険被扶養者（異動）届　【認定】 ① ② 記号ﾌﾘｶﾞﾅ被保険者証被保険者氏名番号 ⑤ ⑥ 被保険者資格取得年月日 ⑦ 平成　年　月　日フリガナ ⑧ 性別氏名男・女 1 被扶養者とする者男・女 2 男・女 3 ュー日本ヒ男・女 4 ③ ッレ印・ ④ 生　年　月　日昭和・平成女〒 - ⑩ ⑪ 都道府県生　年　月　日昭和・年　月　日歳被扶養者住所 (別世帯の場合のみ記入) 年　月　日平成昭和・平成（学年）歳被扶養者住所 (別世帯の場合のみ記入) 平成昭和・続柄年　月　日平成昭和・年齢 ⑫　職業歳被扶養者住所 (別世帯の場合のみ記入) 年　月　日歳被扶養者住所 (別世帯の場合のみ記入) TEL ⑬ ⑭ 世帯の別同世帯・別世帯〒同世帯・別世帯〒同世帯・別世帯〒同世帯・別世帯〒被扶養者となる日 ⑮ - 被扶養者となる理由年　月　日収入減　・　失業保険受給終了・任継喪失扶養変更　・　その他（　） - 平成被保険者入社　・　出生　・　結婚　・退職年　月　日収入減　・　失業保険受給終了・任継喪失扶養変更　・　その他（　） - 平成被保険者入社　・　出生　・　結婚　・退職年　月　日収入減　・　失業保険受給終了・任継喪失扶養変更　・　その他（　） - 平成被保険者入社　・　出生　・　結婚　・退職年　月　日収入減　・　失業保険受給終了・任継喪失扶養変更　・　その他（　） - 平成　年　月　日　提出ッー所在地 - 被保険者入社　・　出生　・　結婚　・退職平成ト〔注意〕・・記入説明をよく読んで、もれのないよう記入し、必要書類を提出して下さい。パ・ ⑪の続柄には、子ではなく、長男・次男･長女・次女と記入して下さい（健康保険被保険者証には、記載されません）。・記入後、コピーを取り、原紙とコピーの２枚を提出して下さい。カ（申請先）在籍者は人事担当者へ提出となります。任意継続被保険者は、健保へ直接提出下さい。ド健康事業所保険組事　業　主　氏　名合年　月　日ﾌﾘｶﾞﾅ被保険者の現住所 ⑨ 男性別受付日付印日本ヒューレット・パッカード健康保険組合で上記の日付にて認定いたしました。〒　－名　称日本ヒューレット・パッカード健康保険組合印 Rev2.0　(H27.08.01）