（本申込書に必要事項を記入のうえ、ＦＡＸ、Ｅ－ｍａｉｌまたは郵便でお申込みください。） Ｆ Ａ Ｘ ：０３－５３８８－１２６１ Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected] （宛先：東京都総務局 都内避難者支援課） 住所：〒163-8001 新宿区西新宿２－８－１都庁第本一庁舎１３階 「ふるさと復興の今が分かるツアー」申込書 第５回宮城県（女川町以下中南部の沿岸地域）コース 申込者一覧 ふりがな 氏 性別 名 年齢 同居の有無・ 現 関係 （代表者） 住 所 〒 男・女 震 災 前 の 住 所 〒 （固定） 本 人 （携帯） 歳 （同行者） 同世帯・別世帯 男・女 歳 （同行者） 歳 （同行者） 歳 視察希望先 □ 災害公営住宅 〒 （固定） （携帯） 〒 〒 （固定） 関係： （携帯） 同世帯・別世帯 男・女 〒 関係： 同世帯・別世帯 男・女 電 話 番 号 〒 〒 （固定） 関係： （携帯） □ 交流会 □ 被災元職員との意見交換 □ その他（ 希望先に☑を入れてください（複数回答可）。 （注意）１ 各項目は必ずご記入ください。 （固定電話がない場合除く） ２ 応募された方に参加の可否を締切日以降に郵送で通知いたします。 ３ 申込書記載の個人情報は、当課からの案内や保険加入手続等、当事業の目的にのみ使用し、その保護に万全を期します。 ≪お問い合わせ:東京都 都内避難者支援課０３-５３８８-２３８４≫ ）
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