（本申込書に必要事項を記入のうえ、ＦＡＸ、Ｅ－ｍａｉｌまたは郵便でお申込みください。）ＦＡＸ：０３－５３８８－１２６１Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected] （宛先：東京都総務局都内避難者支援課）住所：〒163-8001 新宿区西新宿２－８－１都庁第本一庁舎１３階「ふるさと復興の今が分かるツアー」申込書第 1 回福島県①コース申込者一覧ふりがな氏性別名年齢同居の有無・現関係（代表者）住所〒男・女震災前の住所〒（固定）本人（携帯）歳（同行者）同世帯・別世帯男・女歳（同行者）歳（同行者）歳視察希望先 □ 災害公営住宅〒（固定）（携帯）〒〒（固定）関係：（携帯）同世帯・別世帯男・女〒関係：同世帯・別世帯男・女電話番号〒〒（固定）関係：（携帯） □ ペップキッズ郡山 □ 除染プラザ □ フルーツ狩り □ その他（希望先に☑を入れてください（複数回答可）。（注意）１各項目は必ずご記入ください。（固定電話がない場合除く）２応募された方に参加の可否を締切日以降に郵送で通知いたします。３申込書記載の個人情報は、当課からの案内や保険加入手続等、当事業の目的にのみ使用し、その保護に万全を期します。 ≪お問い合わせ:東京都都内避難者支援課０３-５３８８-２３８４≫ ）