「ふるさと復興の今が分かるツアー」申込書 第 1 回福島県①コース

(本申込書に必要事項を記入のうえ、FAX、E-mailまたは郵便でお申込みください。)
F
A
X
:03-5388-1261
E-mail:[email protected]
(宛先:東京都総務局 都内避難者支援課) 住所:〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1都庁第本一庁舎13階
「ふるさと復興の今が分かるツアー」申込書
第 1 回福島県①コース
申込者一覧
ふりがな
氏
性別
名
年齢
同居の有無・
現
関係
(代表者)
住
所
〒
男・女
震 災 前 の 住 所
〒
(固定)
本 人
(携帯)
歳
(同行者)
同世帯・別世帯
男・女
歳
(同行者)
歳
(同行者)
歳
視察希望先
□
災害公営住宅
〒
(固定)
(携帯)
〒
〒
(固定)
関係:
(携帯)
同世帯・別世帯
男・女
〒
関係:
同世帯・別世帯
男・女
電 話 番 号
〒
〒
(固定)
関係:
(携帯)
□
ペップキッズ郡山
□
除染プラザ
□
フルーツ狩り
□
その他(
希望先に☑を入れてください(複数回答可)。
(注意)1 各項目は必ずご記入ください。
(固定電話がない場合除く)
2 応募された方に参加の可否を締切日以降に郵送で通知いたします。
3 申込書記載の個人情報は、当課からの案内や保険加入手続等、当事業の目的にのみ使用し、その保護に万全を期します。
≪お問い合わせ:東京都 都内避難者支援課03-5388-2384≫
)