異動の種類常務理事被保険者証の記号と番号係健康保険被扶養者異動届増加・減少 ① 事務長記号 ② 性別番号 ③ 被保険者の男・女氏名 ⑤ 被保険者の原籍会社名及び事業所〒 ⑥ この届を出す際の被保険者の現住所電話番号 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 増加又異動のある被扶養者被扶養被扶養者の生年月日は減少 (家族）の氏名とフリガナ者性別の別増男大年月日・・昭減女平増男大・・昭減女平増男大・・昭減女平増男大・・昭減女平 ④ 印被保険者の生年月日昭和・平成年月日生所属部署名連絡先電話番号〒この届を出す際の被扶養者の現住所 ⑪ ⑫ ⑬ 被保険者と被扶養者の被扶養者の過去被扶養者と職業１年間の収入額の続柄円電話番号 ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ 被保険者と扶養しはじめた日、又は扶養しはじめた理扶養しなくなった日由又は扶養しなく備考被扶養者の（死亡は翌日）なった理由世帯別年月日同世帯別世帯同世帯別世帯同世帯別世帯同世帯別世帯保険証の添付有・無有・無有・無有・無受付日付印︵平成年月日提出１．この届書は被扶養者に異動（増減）を生じたときに、その日から５日以内に健保組合または事業主（人事部門）を経由して提出してください。２．この届は、増加と削除（減少）をそれぞれ別紙とすること。３．②、⑦、⑨、⑩、および⑭は、それぞれ該当する文字を○でかこんでください。４．⑪には、『妻』『内縁の妻』『長男』『養子』『孫』『実父』『養母』『養父の兄』『妻の姉』『弟』など詳しく書いてください。注５．⑫には、職業の文字にこだわらず『小学１年』『大学２年』『パート』『新聞配達』『塾講師』『年金収入』などと、明確に記入してください。意６．⑯には、『出生』『失業』『家事手伝』『死亡』『養子縁組』等と事実を具体的に書いてください。７．被扶養者が被保険者の直系尊属、配偶者および子以外のものであるときは、その者が同一の世帯に属した年月日を⑰備考欄に記入してください。８．家族扶養申請の場合は、収入額証明書・住民票・在学証明書・出生証明書等の確認書類の添付が必要です。（コピー可）９．被扶養者を外す場合は、当健保の被保険者証と削除日を確認する事ができる書類（新しく加入した健康保険の保険証の写し等）を添付してください。 10．被保険者の氏名印欄は、本人が自署した場合は、押印は不要です。 ⑱ ︶と認定平成年月日提出された健康保険被扶養者異動届にもとずき、うえの者が被扶養者から削除されましたから通知します。東燃ゼネラルグループ健康保険組合（Tel.03-6713-4050）