小規模多機能型居宅介護事業所美の里利用申込書申し込み年月日年月日（フリガナ）氏名申請者続柄（）同居・別世帯〒住所電話自宅（）（フリガナ）氏名住所電話担当ケアマネージャー要介護度ご本人様の状況携帯（）性別生年月日男・女明・大・昭年月日（）〒自宅（）携帯（）担当ケアマネジャーの有無いる・いない ※いる場合事業所名要支援１・２要介護（）担当者名現在の状況在宅・入院中・他施設利用中・その他認知症診断の有無 ※ありの場合あり・なし診断名： ※なしの場合次にあげるような症状がありますか？あてはまるものの番号すべてに○をつけてください。認知症１．記憶力の低下 → 寸前の記憶がなく、同じことを繰り返したり、同じことを聞き返す。２．理解力の低下 → 言葉や行動の理解が困難になり、簡単な質問にこたえられないことがある。３．見当識の障害 → 今の時間・場所・一緒にいる人などがわからなくなる。４．昼夜逆転 → 日中に寝て、夜間に活動する。５．徘徊 → 周りからみると目的無く歩き回ることがある。６．幻覚・幻聴 → 実際には起こっていない事柄を訴える、誰もいないのに会話をしたりする。７．収集癖 → 自分の物ではない物や、必要のない物を持ち帰ったりしてしまうことがある。既往歴担当主治医健康状態氏名（フリガナ）介護・援助を行っている方の状況同居・別世帯に関わらず、援助・介護を行っている方についてお書き下さい ※主介護者様は氏名欄前のスペースに○ をして下さい。年齢続柄同居の有無仕事の有無同居・別世帯有・無・学生同居・別世帯有・無・学生同居・別世帯有・無・学生同居・別世帯有・無・学生歳歳歳歳