様式第１号（第５条関係）　宇部市お試し住宅使用申込書
年　月　日
宇部市長　久 保 田　后 子　様
〒
申込者
住
所
㊞
氏　名
宇部市お試し住宅を使用したいので、宇部市お試し居住制度実施要綱第４条の規定により、次
のとおり申し込みます。
お試し居住利用
□　新規　・　□　２回目以降（　回目）
使用希望住宅
岬・一軒家　島・アパート一室
使　用　期　間
年　月　日　～　年　月　日
フリガナ
氏　名
生年月日
職業
申込者との
続柄
使 用 者 氏 名
電　話　番　号
（自宅）
（携帯）
メールアドレス
そ　の　他
(ご要望、ご質問等がありまし
たら、記入してください。)
※ 本人確認書類（免許証・保険証のコピー、住民票の写しなど）を添付してください。