様式第１号（第５条関係） 有料広告掲載申込書 平成 富 岡 市 長 年 月 日 様 申込者 住所（所在地） 氏名（名称） 電話番号 FAX 番号 代表者職氏名 担当者職氏名 富岡市有料広告掲載に関する基本要綱第５条の規定により、次のとおり申し込みます。 広告媒体 広告原稿案 ✓広報紙等冊子類（第１8 回妙義山写真コンテスト） □封筒類 （ ） □ホームページ □車両 （ ） １ 枠 枚 枠 台 第１８回妙義山写真コンテスト出品目録への有料広告申し込み方法 １ 有料広告を希望される場合は、別紙「有料広告掲載申込書」に必要事項を記入し 提出してください。 □ 広告媒体のところは □ 広告原稿案 広報誌等冊子類（第 18 回妙義山写真コンテスト）１枠 を入れてください。 広告原稿ができていれば原稿を提出してください。 原稿ができていなければ 「会社の PR」や「企業の宣伝広告等」を記入してくだ さい。 ２ 市税等納付状況調査同意書については、住所・氏名等記入し押印してください。 （市外の方は、納付済み又は完納を明記してください。） 広告枠の規格・料金 大 き さ ・ 規 格 １ 枠 縦 ６０ｍｍ×横 最大４枠まで (縦 ２４０mm×横 料 １６０ｍｍ １６０mm) ５，０００円 金 / １枠 5,000 円×枠数(連続４枠まで可) 原稿は、次の枠の中に入るようにワープロ・パソコン等で作成してください。 また、マークやカット及び写真など切り貼りしても、枠内に収まれば原稿として使 用できます。鮮明な広告原稿にする場合は、CD 等データーの提出をお願いします。 なお、メールでも受付しております。(E-mail：[email protected] ) １枠スペース(参考) 市税等納付状況調査同意書 富 岡 市 長 様 私は、有料広告掲載の申し込みにあたり、市税等の納税状況確認のため、富岡市税 等の納付状況について、富岡市が関係諸帳簿を調査することに同意します。 平成 年 月 日 住所 氏名 印
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