記入例（PDF：212KB）

記　入　例
様式１
産業廃棄物の運搬実績報告書　（平成２７年度実績）
（　収　集　運　搬　業　）
石川県知事　殿
平成　年　月　日
住　所：〒　－
運搬実績なし
氏　名：
すべて電子マニフェスト使用
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号：　E - mail：
許可年月日
許可番号
A 産業廃棄物の種類
※　D欄は、「他の収集運搬業者の積替え保管へ運搬した場合」及び
「他の収集運搬業者へ再委託した場合」に記載してください。
B 委託者（排出事業者又は収集運搬業者）
コード
大分類小分類許可番号
番号
氏名又は名称
積み込み場所
C 運搬先
受託量
（トン）
氏名又は名称
積み卸し場所
D 引き渡した者
運搬量
許可番号
（トン）
氏名又は名称
住所
引渡し量
（トン）
備考
【記入例①】
日本海汚泥産業㈱
石川県小松市○○町
20 加賀汚泥サービス㈱
石川県加賀市○○町
20
0200
汚泥（泥
状のも
の）
汚泥
0800
木くず
百万石木くず興業㈲
石川県金沢市○○町
10 新白山木くず商会㈱
石川県白山市○○町
10
石川県羽咋郡志賀町
○○町
30 北國廃プラ運輸機工㈱石川県金沢市○○町
30
奥能登紙くず産業㈱
石川県輪島市○○町
25
123×××
㈱日本海紙くず運送
石川県七尾市○○町
25
がれき興業
石川県小松市○○町
50
123×××
亜細亜がれき運送
石川県輪島市○○町
50
木くず
【記入例②】
0600
×××１２３三県廃プラ工業㈱
廃プラス廃プラス
チック類チック類
【記入例③】
0700
紙くず
紙くず
【記入例④】
1500
がれき類
（工作物
の新築、
改築又は
除去に
伴って生
じた不要
物）
がれき類
※　特別管理産業廃棄物の報告の記入例も同じです。
再

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