様式第70号
事業所税減免申請書
平成 年　月　日
大 分 市 長　殿
住所又は所在地
氏名又は名称
㊞
㊞
法人の代表者氏名
法 人 番 号
次により減免していただきたく申請します。
納税義務者住所又は所在地
申
請
の
対
象
と
な
る
事
項
②
の
内
訳
事業年度又は課税期間
氏名又は名称
平成 年　月　日から
平成 年　月　日まで
①税
②減 免 を 受 け よ う と す る 税
床
面
従 業 者 給 与 総
減免を受けようとする理由
額
額
積
額
円
円
㎡
０００　円
減免後税額
①
円 － ②
円 ＝
００　円
（ただし、100円未満切捨て）