様式第３号 記入例 交通事故発生状況報告書 保険証明書 第 0001 号 当 番 号 事 自動車の番 水戸○○○ 者 号 あ○○○○ 天候 晴・曇・雨・雪・霧 舗装 道 路 状 況 速度 信号 氏名 日立 太郎 （電話） ○○○○-○○-○○○ （受診者） ○ 乙 交通 状況 してある 混雑・普通・閑散 歩道（両・片） してない ある ない ある ない 平坦 ・ 坂 信号又は 標識 甲（相手・ 氏名 多賀 次郎 第三者） （電話） ○○○○-○○-○○○○ 見通し 駐停車禁止 良い 悪い 積雪路 されている されていない 明暗 運転・同乗 歩行・その他 昼間・夜間・明け方・夕方 直線 ・ カーブ 凍結路 その他の標識 甲車両 45 km/h（速度制限 40 km/h） ・ 乙車両 0 km/h（速度制限 40 km/h） 事故発生状況略図（道路幅をmで記入してください。） 事 と故 の現 状場 況に を於 図け 示る し自 て動 下車 さと い被 。 害 者 × 相 手 車 の上 信号のある交差点で、相手方の車が右から走行してきたため、停止したところ後方から 説記 追突された。 明図 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。 平成○○年○○月○○日 甲との関係（ ） 報告者 乙との関係（ 夫 ） 日 立 太 郎 印
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