別記第５号様式（第６条関係） 札幌版次世代住宅設計適合審査依頼書（改修住宅） 年 月 日 適合審査機関 様 依頼者 住所 氏名 印 下記住宅について、札幌版次世代住宅性能評価に係る適合審査事務取扱要領第６条の 規定に基づき、札幌版次世代住宅の設計適合審査を依頼します。 この依頼書及び提出図書の記載事項は、事実に相違ありません。 記 １ 建築物の名称 ２ 建築場所（地番地名） ３ 札幌次世代住宅基準における等級 ４ 設計者 資格 氏名 建築事務所名 ５ 工事監理者 資格 氏名 建築事務所名 ６ 工事施工者 氏名または名称 営業所名 建設業の許可 ※受付欄 年 第 （ ）第 ※記事欄 月 日 号 係員印 （注意）用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とする。 号 ４ その他の依頼者１ 住 所 氏 名 電話番号 ５ ６ その他の依頼者２ 住 所 氏 名 電話番号 印 その他の依頼者３ 住 所 氏 名 電話番号 ７ 印 その他の依頼者４ 住 所 氏 名 電話番号 印 印
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