別記第5号様式(第6条関係) 札幌版次世代住宅設計適合審査依頼書

別記第5号様式(第6条関係)
札幌版次世代住宅設計適合審査依頼書(改修住宅)
年
月
日
適合審査機関 様
依頼者
住所
氏名
印
下記住宅について、札幌版次世代住宅性能評価に係る適合審査事務取扱要領第6条の
規定に基づき、札幌版次世代住宅の設計適合審査を依頼します。
この依頼書及び提出図書の記載事項は、事実に相違ありません。
記
1
建築物の名称
2
建築場所(地番地名)
3
札幌次世代住宅基準における等級
4
設計者
資格
氏名
建築事務所名
5
工事監理者
資格
氏名
建築事務所名
6
工事施工者
氏名または名称
営業所名
建設業の許可
※受付欄
年
第
(
)第
※記事欄
月
日
号
係員印
(注意)用紙の大きさは日本工業規格A4とする。
号
4
その他の依頼者1
住
所
氏
名
電話番号
5
6
その他の依頼者2
住
所
氏
名
電話番号
印
その他の依頼者3
住
所
氏
名
電話番号
7
印
その他の依頼者4
住
所
氏
名
電話番号
印
印