第九号様式（第二条の二、第三条の三関係）
（昇降機以外の建築設備用）
（Ａ４）
計画変更確認申請書（昇降機以外の建築設備）
（第一面）
建築基準法第８７条の２において準用する同法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変
更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
建築主事又は指定確認検査機関
一般財団法人さいたま住宅検査センター 理事長 様
平成
年
月
申請者氏名
日
印
【計画を変更する建築設備の直前の確認】
【確認済証番号】
第
【確認済証交付年月日】 平成
号
年
月
日
【確認済証交付者】
【計画変更の概要】
【建築物に関する確認申請の引受番号】
建築物の引受番号
第
号
※手数料欄
引受書による
※受付欄
※決裁欄
※確認番号欄
平成
年
月
日
別紙による
第
係員印
別途
係員印
（注意）
① 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 数字は算用数字を用いてください。
③ ※印のある欄は記入しないでください。
号
別途