第九号様式（第二条の二、第三条の三関係） （昇降機以外の建築設備用） （Ａ４） 計画変更確認申請書（昇降機以外の建築設備） （第一面） 建築基準法第８７条の２において準用する同法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変 更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 建築主事又は指定確認検査機関 一般財団法人さいたま住宅検査センター 理事長 様 平成 年 月 申請者氏名 日 印 【計画を変更する建築設備の直前の確認】 【確認済証番号】 第 【確認済証交付年月日】 平成 号 年 月 日 【確認済証交付者】 【計画変更の概要】 【建築物に関する確認申請の引受番号】 建築物の引受番号 第 号 ※手数料欄 引受書による ※受付欄 ※決裁欄 ※確認番号欄 平成 年 月 日 別紙による 第 係員印 別途 係員印 （注意） ① 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ② 数字は算用数字を用いてください。 ③ ※印のある欄は記入しないでください。 号 別途
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