別記第１４号様式（第１３条関係） 札幌版次世代住宅工事適合審査依頼書（新築住宅） 年 月 日 適合審査機関 様 依頼者 住所 氏名 印 下記住宅について、札幌版次世代住宅性能評価に係る適合審査事務取扱要領第１３条 の規定に基づき、札幌版次世代住宅の工事適合審査を依頼します。 この報告書及び提出図書の記載事項は、事実に相違ありません。 記 １ 設計適合証明書番号 第 号 ２ 設計適合証明書発行年月日 年 月 日 ３ 工事完了年月日 年 月 日 ４ 検査済証交付番号 ５ 検査済証交付年月日 年 月 日 ６ 検査済証交付者 ７ 札幌版次世代住宅性能評価に係る試験結果 気密性能（相当隙間面積） ㎠／㎡ □ 設計適合証明書及び変更設計適合証明書が交付された設計内容と検査済証が交付さ れた設計内容に、相違ありません ※受付欄 年 第 ※記事欄 月 日 号 係員印 注意）用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とする。 ４ ５ ６ ７ その他の依頼者１ 住 所 氏 名 電話番号 その他の依頼者２ 住 所 氏 名 電話番号 その他の依頼者３ 住 所 氏 名 電話番号 その他の依頼者４ 住 所 氏 名 電話番号 印 印 印 印
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