平成２８年度おおいたツーリズム大学受講願書
ふりがな
氏名（漢字）
枠内に収まる
写真を貼付
昭和
生年月日
性　別
年
平成
月
日生
歳）
（
性　別　（　男　・　女　）
ふりがな
〒
住　所
電話 ：
E-mail：
ファクス：
名称：
勤　務　先
（所　属）
〒
電話 ：
E-mail：
希望連絡先
ファクス：
自宅　・　勤務先　（○をつける）
これまでの活動内容やこれから取り組もうとしていること等
抱えている課題や悩み、これらを解決するために学びたいこと等
備考
※
受講者同士の情報連携を円滑にするため Facebook（フェイスブック）のアカウ
ント作成にご協力をお願いしています。
個人の情報にかかるものは、大分県個人情報保護条例に基づき管理し、当事業運営のための連絡
等以外には一切使用しません。