第５号様式（第４条関係） 専用水道給水開始前届 年 越谷市長 月 日 宛 届出者 住所 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名 印 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の名称及び代表者氏名） （電話番号 ） 専 用 水 道 の 布 設 工 事 が 完 成 し 、 下 記 の と お り 給 水 を 開 始 し ま す の で 、水 道 法 第 ３ ４ 条 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 １ ３ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り、 届け出ます。 記 １ 給水を開始する専用水道施設 ⑴ 名 ⑵ 所在地 ２ 称 給水開始予定年月日 （添付資料） ① 水道施設検査書 ② 浄水水質検査結果（写） ③ 図面 ア 給水区域又は給水施設の位置を示す図面 イ 施設関係図面（平面図） ④ 専用水道布設工事設計確認通知書（写）
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