別記様式第２号（第６条関係） 小規模特定事業許可に関する届出書 年 中之条町長 月 日 様 住所 申請者 氏名 印 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名） 電話番号 中之条町土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第６条第２項の規定により、 次のとおり届け出ます。 埋立て等の目的 小規模特定事業区域の位置 位置 及び面積 小規模特定事業の期間 面積（実測） 年 月 日から 年 月 日まで （排出又は採取場所） 所在地 工事名 小規模特定事業区域に搬入 する土砂等の排出又は採取 （排出する者） 場所及び土砂等を排出する 住所 者 氏名 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名） 電話番号 搬入しようとする土砂等の 予定量 合計 ㎥ 添付書類 １ 小規模特定事業区域の土地利用計画図（平面図） ２ 小規模特定事業区域の案内図 ３ 小規模特定事業区域の断面図 ４ 土砂等を排出又は採取した土地の位置図 ５ 有害物質使用特定施設を設置している工場若しくは事業場の敷地又は有害物質使用 特定施設を設置していた工場若しくは事業場の敷地で同項ただし書の確認を受けた ものから排出され、又は採取された土砂等による埋立て等を行う場合は、第１１条 第４項に規定する土砂等が土壌基準に適合していることを証する書面 ６ その他町長が必要と認める書類 ㎡
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