第 10 号 様 式 （ 第 1 3 条 関 係 ）
年
武蔵野市長
月
日
殿
申請者
住
ふ
り
氏
所
が
な
名
印
電話番号
武蔵野市特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業取止め届出書
年
月
日付け
で交付決定を受けた助成事業につ
いて、下記のとおり当該事業を取り止めるので、武蔵野市特定緊急輸送道路沿
道 建 築 物 耐 震 化 促 進 事 業 助 成 要 綱 第 13条 の 規 定 に よ り 、 届 け 出 ま す 。
記
助成対象事業
交付決定金額
取止めの理由
耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え・除却
（該当するものに○印をしてください。）
円