平成
年
月
日
宿舎退去届
宿舎担当課長
殿
申請者
氏 名
所 属
宿舎名
㊞
職員番号
（TEL
）
宿舎を退去したいので下記のとおり届出ます。
なお、退去に際しては、退去検査における指摘に従います。
記
１．退去予定日
平成
年
月
日（
）
２．退去理由
□転勤
□結婚
□持家
□退職
■その他（ 受入れ終了のため ）
※転勤または退職により退去する場合は、入居資格が喪失する年月日を記載すること。
入居資格が喪失する日：平成
年
月
日付け
３．退去検査希望日時
（立会委任の場合
４．移転後連絡先
所 属
新住所
平成
年
月
日（
委任者名
）
時
分
TEL
（TEL
日本原子力研究開発機構
）
）