平成　年　月　日東京理科大学長殿東京理科大学　経済的支援措置申請書（東日本大震災）このことについて以下のとおり申請いたします。学科学籍番号：専攻学部研究科フリガナ学生氏名印〒 TEL（自宅）：現住所携帯番号：フリガナ保証人氏名（家計支持者）保証人住所（被災地住所）印〒 TEL（自宅）：携帯番号： ○被害状況 ※罹災証明書（被災証明書）に基づき該当する番号に○をつけ、被害内容および現在の生活状況を詳細に記入してください家宅等被災状況１．全壊・焼失　２．半壊　３．床上浸水　４．その他（　）（被害内容および現在の生活状況について）被災証明書（罹災証明書）提出状況平成　年度提出主たる家計支持者　氏名　続柄（　）提出書類どちらかに〇この用紙に添付して提出源泉徴収票確定申告表 ※既に授業料を納めている方で、今後授業料等の免除措置が決定した場合は、既納の授業料を返還いたしますので、返還先の金融機関口座（郵便局を除く）をご記入ください。振込先金融機関（カタカナで記入）銀行信金信組農協銀行コード：預金種別口座番号（右詰めでご記入ください）本店支店本支店コード：口座名義（カタカナ）住　所〒普通・当座 TEL