東京理科大学自然災害に伴う学費免除等申請書

平成　年　月　日
東京理科大学学長殿
東京理科大学　自然災害に伴う学費免除等申請書
以下のとおり申請をいたします。
学部
第　部
研究科
フリガナ
学生氏名(自署)
学科
学籍番号：
専攻
年次
印
〒
TEL：
現住所
携帯番号：
フリガナ
保証人氏名
（家計支持者）
保証人住所
（被災地住所）
印
〒
TEL
２．被害状況
※罹災証明書（被災証明書）に基づき該当する番号に○をつけ、被害内容および現在の生活状況を
詳細に記入してください
家宅等被災状況
１．全壊・焼失　２．半壊　３．床上浸水　４．その他（　）
（被害内容および現在の生活状況について）
被災証明書（罹災証明書）提出状況（いずれかに○）
この用紙に添付して提出後日提出：市区町村申請日　(　)
本学提出予定日　(　※申請書提出期限までに被災証明書の発行が間に合わない場合、後日提出に○をつけてください。
また、その際は市区町村への申請日と提出予定日を記入してください。(例、10月中旬など)
※既に授業料を納めている方で、今後学費等の免除措置が決定した場合は、既納の学費を返還
いたしますので、返還先の金融機関口座（郵便局を除く）をご記入ください。
口座番号（右詰めでご記入ください）
振込先金融機関（カタカナ）
銀行
信金
信組
農協
銀行コード：
預金種別
本店
支店
本支店コード：
口座名義（カタカナ）
住　所
〒
普通・当座
TEL
※ご記入いただいた内容は学費減免に係る手続にのみ使用し、その他の目的では利用いたしません。

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