黒潮国体選手 インタビュー申込書
フリガナ
性 別
氏 名
生年月日
男　・
女
大正
年
昭和
月
(
日
歳)
〒
住 所
自宅
(TEL
携帯番号
(TEL
FAX
)
連絡先
出場された競技
)
開催市町村
●希望するインタビュー場所にチェックしてください。(複数回答可・申込後でも変更可能です。)
□その他
□ご自宅
希望するインタビュー場所
□紀の川市役所
●黒潮国体での思い出や感想などございましたら、ご自由にご記入ください。
※お預かりした個人情報は、当実行委員がインタビューに関わる連絡等のみに
使用するものであり、この他の目的には使用しません。