年 月 日 研究科委員長 殿 平成 学籍番号 － 年度 フリガナ － 〒 支援申込書 氏 名 － 住所 電話番号（自宅） 携帯番号 メールアドレス ＠ フリガナ 氏 名： 父母保証人 住所：〒 続柄： － (携帯番号) 電話番号：(自宅) 障害者手帳等の有無 疾病名 障害、疾病に ついて 障害の状況 修学上、困難となるこ と 有・無 身体（ その他（ 級） ・精神（ 級） ） 必要な修学支援内容 （これまで受けてき た配慮を含む） 修学以外での必要な 支援内容 （これまで受けてき た配慮を含む） 添付書類 □障害者手帳の写し（取得済みの場合のみ） □その他（ ） 上記のとおり、支援を申請いたします。 本人署名 印 ※本申込書は、支援のコーディネートの目的に限り使用し、個人情報は、正当な理由なく 第三者への開示、譲渡及び貸与することはありません。
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