アートチャイルドケア株式会社宛　(E-Mail：[email protected])(fax:011-231-7202)
第119回日本小児科学会学術集会　託児室申込書
年　月　日
私は託児室利用の規定に同意した上で、以下の通り申し込みます。
フリガナ
申込者氏名：
印
所属：
住所：
電話番号：
携帯番号①：
（　）様
（または緊急連絡先）
参加会場：
携帯番号②：
（　）様
メールアドレス：
ご利用日と時間帯　（日付の□内にチェックを入れ、ご利用する時間帯をご記入ください。
□　5月13日（金）（　：　～　：　）　中抜時間（　：　～　：　）
□　5月14日（土）（　：　～　：　）　中抜時間（　：　～　：　）
□　5月15日（日）（　：　～　：　）　中抜時間（　：　～　：　）
お子様問診票　※差し支えない範囲でご記入下さい。
フリガナ
【お子様氏名】
【性別】　男　・　女
【年齢】　歳　ヵ月（　年 月　日生）
【本日の健康状態】
【アレルギー】有（　）　・　無
【13日のお食事】　外で保護者と食事（　：　～　：　まで） ・　昼食持参 ・おやつ持参
【14日のお食事】　外で保護者と食事（　：　～　：　まで） ・　昼食持参 ・おやつ持参
【15日のお食事】　外で保護者と食事（　：　～　：　まで） ・　昼食持参 ・おやつ持参
【ミルク　】　母乳・　混合　・　粉ミルク　（時間：　１回　cc）
メモ 【
】
【お昼寝】　有　（　時頃　～　時頃　）　・　無
【保険証番号】
【保育園経験】　あり　・　なし　・　一時保育のみあり
【注意事項など】
※原本は署名・捺印の上、ご利用初日に託児室にてご提出ください。
個人情報の保護について：弊社はお客様からの信頼と満足を第一と考え、お客様の個人情報の保護に努めています。
弊社で取扱う個人情報の全ては、弊社の業務遂行のためにのみ使用され、また皆様の了解なく使用することはありません。

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相互扶助関係 会員情報登録変更申請書

申込みを希望される方はこちらの申請書を [ 愛知県支部 コピーしてお

日時 4 月 15 日（金）午後 7 時～9時 場所 道の駅 古今伝授の里やまと

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こちら - 戸塚区地域子育て支援拠点とっとの芽