キューズモールPresents 第4回たむけんCUP　参加申込用紙会場もりのみやキューズモールBASE 内オアシスフットサルパーク募集クラスミックスクラス（男女混合、常に女性が2名以上出場する事）フリガナチーム名フリガナ第１代表者名〒　－ご住所自宅TEL 携帯番号 Mailアドレス（携帯） Mailアドレス（パソコン）フリガナ第２代表者名携帯番号肖像使用/参加規約承諾書 ■当日会場での写真及び映像（参加者が被写体として写っている様子）を撮影し、主催者・協賛各社がこれらの写真や映像を使用させて頂きます。今後の広報活動及び販促活動等においてもマスメディア、インターネット等で当日撮影した写真や映像を使用させて頂く可能性がございます。 ■大会中の怪我や事故があった場合、大会で加入する保険の適用内での対応を致しますが、それ以上の傷病やその他の事故、盗難などがあった場合、大会主催者は一切の責任を負いません。 ■試合に出場する選手全員が背番号入りの同一ユニフォーム（パンツ、ソックスを含む）を着用する事。※ビブス、Tシャツは不可 ■1チーム5人以上12人以下の人数で構成する事、参加選手は18歳以上（高校生不可）である事。私は、上記肖像使用/参加規約承諾事項をチーム全員の了承を得た上で、チームを代表し承認いたします。尚、本肖像の使用に対して異議申し立ては致しません。（日付）　年　月　日　（チーム代表者サイン）キューズモールPresents 第4回たむけんCUP大会事務局〒590-0901 堺市堺区築港八幡町145番地　㈱ジャパンフットボールマーチャンダイズ TEL 072-222-0148 FAX 072-222-3355 mail:[email protected]