S-28号様式 報告事項変更届 平成 年 月 日 様 株式会社確認サービス

S-28号様式
報告事項変更届
平成 年 月 日
様
株式会社確認サービス
代表取締役 仲 島 聰
下記に係る工事について、報告事項に変更があったことを知りましたので報告します。
記
確認済証番号及び
確認済証交付年月日
建 築 場 所
主 要 用 途
建築主の住所、
氏名等
確認サービス 第KS - - 号
平成 年 月 日
工事種別
氏名のフリガナ
氏 名
新 郵便番号
住 所
電話番号 < > ( ) 番
旧
工事監理者の
所在地、氏名等
資 格 ( ) 建築士 ( ) 登録 第 号
氏 名
建築士事務所名 ( )建築士事務所( )知事登録第 号
新
郵便番号
所在 地
電話番号 < > ( ) 番
記
載
事
項
旧
工事施工者の
所在地、氏名等
氏 名
営業所名 建設業の許可 ( ) 第 号
新
郵便番号
住 所
電話番号 < > ( ) 番
旧
そ
の
他
変
更
理
由
※ 受付欄
新
旧
※ 備 考
原本照合
年 月 日
備 考 1.用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
2.※印欄には、記入しないこと。
※ 記簿欄
※ 決裁欄