S－28号様式平成年月日様旧旧旧新旧変更理由

Ｓ－28号様式
報告事項変更届
平成　年　月　日
様
株式会社確認サービス
代表取締役　畑中　重人
下記に係る工事について、報告事項に変更があったことを知りましたので報告します。
記
確認済証番号及び
確認済証交付年月日
建　築　場　所
主　要　用　途
建築主の住所、
氏名等
確認サービス　第KS　-　-　号
平成　年　月　日
工事種別
氏名のフリガナ
氏　名
新郵便番号
住　所
電話番号　<　>　(　)　番
旧
工事監理者の
所在地、氏名等
資　格　(　)　建築士　(　)　登録　第　号
氏　名
建築士事務所名　(　)建築士事務所(　)知事登録第　号
新
郵便番号
所在地
電話番号　<　>　(　)　番
記
載
事
項
旧
工事施工者の
所在地、氏名等
氏　名
営業所名　建設業の許可　(　)　第　号
新
郵便番号
住　所
電話番号　<　>　(　)　番
旧
そ
の
他
変
更
理
由
※　受付欄
新
旧
※　備　考
原本照合
年　月　日
備　考１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．※印欄には、記入しないこと。
※　記簿欄
※　決裁欄

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