S－27号様式平成年月日株式会社確認サービス代表取締役畑中

Ｓ－27号様式
申請書等記載事項変更届
平成　年　月　日
株式会社確認サービス
代表取締役　畑中　重人　様
申請者
住　所
氏　名
印
下記に係る工事について、申請書等記載事項を変更しましたのでお届けします。
記
確認済証番号及び
確認済証交付年月
日
建　築　場　所
主　要　用　途
建築主の住所、
氏名等
確認サービス　第KS　-　-　号
平成　年　月　日
工事種別
氏名のフリガナ
氏　名
㊞
新郵便番号
住　所
電話番号　<　>　(　)　番
旧
工事監理者の
所在地、氏名等
資　格　(　)　建築士　(　)　登録　第　号
氏　名
建築士事務所名　(　)建築士事務所(　)知事登録第　号
新
郵便番号
所在地
電話番号　<　>　(　)　番
記
載
事
項
旧
工事施工者の
所在地、氏名等
氏　名
営業所名　建設業の許可　(　)　第　号
新
郵便番号
住　所
電話番号　<　>　(　)　番
旧
そ
の
他
新
旧
変
更
理
由
※　受付欄
行政への報告の有無等
※報告事項変更届（S28）に添える書類
□　建築物　建築計画概要書
□　有
□　建築設備　別記第8号様式の第2面
□　工作物　別記第10号様式の第2面
□　無
□　工作物　築造計画概要書
□　無
備　考１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．※印欄には、記入しないこと。
※行政への報告
※　決裁欄
年　月　日

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