長 崎 支 部 095-842-5380 佐世保支部 0956-42

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*申込書は次ページ
①楷書で丁寧に記入してください(鉛筆は不可)。
②用紙サイズはA4でお願いします。
③※印は記入しないこと
酸素欠乏・硫化水素危険作業特別教育受講申込書
受 講
番 号
ふ り が な
氏
受
本
講
者
現
昭和
年 月 日
生年月日 平成
(満 才)
名
籍
地
住
所
※
県 ※都道府県名のみ記載のこと
男 ・ 女
性別
郵便番号
―
電話番号
携帯番号
( )
( )
所
属
所 在 地
事
郵便番号
業
部
署
連絡担当者
職 名
場
―
電話番号
FAX番号
( )
( )
事 業 場 名
会員・一般の区分
氏
名
会 員 一 般
平成 年 月 日
申 込 者 (本人又は事業者) 氏 名 ㊞
一般社団法人 長崎県労働基準協会 支部長 殿
ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。
本申込書を当支部が受理した時点で、申込人が、当該利用目的に同意されたものとみなします。
修 了 証
交付年月日
※
※
摘 要
修了証
番 号
※