収受印 換 価 猶 予 申 請 書 （宛先） 秋田市長 地方税法第１５条の６第１項の規定により、次のとおり換価の猶予を申請します。 申 請 者 住 所 所在地 申請年月日 年 月 日 電話番号 （ ） 氏 名 名 称 携帯電話 （ ） 印 年度 種 類 納期限 本 税 延滞金 備 考 法律による金額 円 納 付 ・ 納 入 す べ き 市 税 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 〃 〃 〃 〃 〃 納付・納入すべき市税のうち、 換価の猶予を受けようとする金額 円 一時に納付・納 入することにより 事業の継続又 は生活の維持 が困難となる事 情の詳細 年 月 日 納 付 ・ 納 入 計 画 納付・納入金額 年 月 日 納付・納入金額 年 月 日 納付・納入金額 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 猶 予 期 間 □ 有 担 保 □ 無 年 月 日 から 年 月 日 まで 月間 担保財産の詳細又は 提供できない特別の 事情 添付する書類欄 □ 財産目録 □ 収支の明細書 □ 財産収支状況書 □ 担保関係書類
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