様式第 140 号 申請による換価の猶予期間の延長申請書 年 月 日 多治見市長 地方税法第 15 条の６第３項において準用する同法第 15 条第４項の規定により、以下のとおり申請によ る換価の猶予期間の延長を申請します。 滞 納 者 住 所（所在地） 氏 名（名 称） 連 申 請 に よ る 換 価 の 猶 予 を 受 け た 滞 納 市 税 等 及 び 滞 納 処 分 費 の 未 納 額 賦課 年度 対象 年度 絡 通知書番号 滞納処分費（円） ㊞ 電話番号 先 税(科)目 合 納期限 計 未納額 督促手数料 延滞金 （円） （円） （円） 備 考 （円） 申請による換価の猶予を受けた滞納市税等の未納額 のうち当該猶予期間の延長を受けようとする金額 申請による換価の猶予を受けた滞納処分費の未納額の うち当該猶予期間の延長を受けようとする金額 申請による換価の猶予の許可日等 携帯電話 年 （円） （円） 月 日 第 号 申請による換価の猶予 を受けた期間内に当該 猶予を受けた金額を 納付（入）することが できないやむを得ない 理由 申請による換価の猶予期間の 延長を受けようとする期間 納付（入）期限 年 月 日 ～ 年 納付（入）金額（円） 納付（入）期限 月 日 納付（入）金額（円） 申請による換価の猶予 期間の延長を受けよう とする金額の分割納付 （入）計画 担 □ 有 担保の種類 又は 担保を 保 □ 無 提供できない特別の事情 注意事項 ・財産、収支状況によっては申請書の記載どおりに許可されるとは限りません。 ・法人市民税については、備考欄に事業年度を記載してください。 ・担保については、猶予を受けようとする金額が 100 万円を超え、かつ、猶予を 受けようとする期間が３箇月を越える場合に記載してください。 添付する書類欄 □ 財産目録 □ 収支の明細書 □ 担保関係書類
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