任意継続被保険者資格取得申請書

常務理事事務長
課長
係長
主任
担当者
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続保険被保険者　記号 - 番号
（※）
7000-
（※）　欄は記入しないで下さい。
注）申請書の提出は資格を喪失した日より２０日以内
に申請して下さい。
２０日を過ぎた場合は受付する事が出来ません。
≪　申　請　者　記　入　欄　≫　太枠の中をご記入下さい。
記　号
勤務していた時に使用
していた被保険者証の
記号・番号
番　号
申請年月日　平成　年　月　日
申　請　者　氏　名
㊞
性別
生　年　月　日
男
・
女
昭和
平成　年　月　日
〒
住　所
電　話　番　号
自　宅
-　-　携　帯
-　-　有　（人数　人）　・　無
被扶養者申請の有無
・被扶養者の申請の有無について、有に記入された方は、別に被扶養者（異動）届及び証明書類等が必要になります。
名　称
勤務していた事業所
所在地
資格取得年月日
資格取得日・喪失日
資格喪失年月日（退職日の翌日）
平成　年　月　日平成　年　月　日
保険料の納付方法について、希望する番号に○をご記入下さい。
保険料の納付方法
1.　毎月（単月毎）納付　2.　6ヶ月前納　3.　12ヶ月前納
・６ヶ月前納については、「取得した月の翌月から９月分」、「１０月分～年度３月分」までとなります。
・１２ヶ月前納については、取得した月の翌月から同年度３月分までとなります。
・任意継続被保険者の保険料は介護保険料も含めて全額本人負担となります。
上記のとおり申請いたします。
※　任意継続保険に関する内容・保険料についてご不明な場合は、当組合までご連絡下さい。
（電話番号　048-832-7882 任意継続保険担当まで）
（※）申請者への連絡確認日
平成　年　月　日
受　付　印
担当印
埼玉県医師会健康保険組合

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