輸出申告書付表（石油石炭税輸出免税原油等の明細） 石油石炭税輸出免税原油等輸出証明申請書 CC2-3512 輸 出 申 告 番 号 輸 住 （〒 － ） （〒 － ） 所 出 氏名又は名称 者 採 取 場 の 所在地及び名称 輸 原油、ガス状炭化水素 又 は 石 炭 の 区 出 原 容 器 等 の 種 類 油 数 量 等 （ℓ ・㎏） 移 出 年 月 日 分 （ 申 請 先 ） 税関長 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 平成 年 月 日 （輸出年月日） 平成 年 月 日 （ （申請年月日） （ 申 （ 仕 向 地 ） 申 請 者 （〒 （ 住 ） 所 ） 等 請 者 ） ） （電話番号 氏名又は名称及 び代表者氏名 （輸出証明印） 税関審査印 注意 － － － ） ㊞ ※ 参 考 事 項 １ 輸出申告書付表として使用する場合には、次によってください。 (1) 標題の「石油石炭税輸出免税原油等輸出証明申請書」を二重線で抹消してください。 (2) 「（申請者等）」欄は記載しないでください。 (3) 税関への輸出申告の際に、輸出申告書の原本及び許可書用にそれぞれ添付してください。 ２ 輸出証明申請書として使用する場合には、次によってください。 (1) 標題の「輸出申告書付表（石油石炭税輸出免税原油等の明細）」を二重線で抹消してくださ い。 (2) 「輸出申告番号」欄は記載する必要はありません。 (3) 「（申請者等）」欄を併せて記載し、押印の上２通提出してください。 ３ ※印欄には、記載しないでください。
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