第19号様式整理番号収受印徴収猶予申請書（法第15条関係）石川県　事務所長　様地方税法第15条の２第１項（第２項）の規定により、次のとおり徴収の猶予を申請します。住　所所在地申請者申請年月日年　月　日　電話番号　（　）携帯電話　（　）添付する書類欄氏　名名称印 □　猶予該当事実証明書類 □　財産目録 □　収支の明細書納付年度期別税　目納期限税　額加算金額円（納入・　・）すべき徴収金・　・延滞金額 □　担保関係書類滞納処分費摘　要円法律による金額　円法律による金額　円〃　〃　〃　〃　〃　〃　・　・・　・納付（納入）すべき徴収金のうち、徴収猶予を受けようとする金額該当条項地方税法第１５条第１項第　号（第２項）該当猶予該当事実の詳細一時に納付（納入）することができない事情の詳細分割納付等の期限及び分割金額期限（年　月　日）徴収の猶予を受けようとする期間担　保 □　有 □　無 ※ 事務所整理欄通信日付印申請書番号処理年月日期限（年　月　日）分割金額期限（年　月　日）分割金額分割金額円円円円円円円円円円円円年　月　日から　年　月　日まで　月間担保財産の詳細又は提供できない特別の事情備考１　申請者本人（法人にあつては、代表者に限る。）が署名する場合は、押印を省略することができます。２　第19号様式附表１、２を添付してください。